PT. CENDANA TEKNIKA UTAMA PT.

CENDANA TEKNIKA UTAMA

FORMULIR TJ. KESEHATAN FORMULIR TJ. KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
NIK : NIK :

Mengajukan klaim tunjangan kesehatan atas nama : Mengajukan klaim tunjangan kesehatan atas nama :

Nama : Nama :
Hubungan : Ybs / Anak / Istri / Suami Hubungan : Ybs / Anak / Istri / Suami

No Uraian Nilai Kwitansi Nilai Disetujui No Uraian Nilai Kwitansi Nilai Disetujui
1 Dokter 1 Dokter
2 Obat 2 Obat
3 Laboratorium 3 Laboratorium
4 Rawat Inap / Opname 4 Rawat Inap / Opname
5 Operasi : Kecil/Sedang/Besar 5 Operasi : Kecil/Sedang/Besar
6 Lain-lain : 6 Lain-lain :

Kelengkapan : Kelengkapan :

Kwitansi Dokter Kwitansi Obat+Copy Resep Lain2 Kwitansi Dokter Kwitansi Obat+Copy Resep Lain2

Malang, Malang,
Yang Mengajukan Kasir Disetujui Yang Mengajukan Kasir Disetujui

( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )