Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Pemeriksaan Rapid Test

    Diunggah oleh

    Lusi Yana Tandi Kapang
    4 tayangan2 halaman
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa pasien setuju untuk melakukan pemeriksaan rapid test atau rapid antigen untuk kepentingan pencegahan penyebaran Covid-19. Jika hasilnya positif namun pasien menolak perawatan, maka pasien harus membayar biaya pemeriksaan dan perawatan selama di rumah sakit.

    Deskripsi Asli:

    TES

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa pasien setuju untuk melakukan pemeriksaan rapid test atau rapid antigen untuk kepentingan pencegahan penyebaran Covid-19. Jika hasilnya positif namun pasien menolak perawatan, maka pasien harus membayar biaya pemeriksaan dan perawatan selama di rumah sakit.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan Pemeriksaan Rapid Test

    Diunggah oleh

    Lusi Yana Tandi Kapang
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa pasien setuju untuk melakukan pemeriksaan rapid test atau rapid antigen untuk kepentingan pencegahan penyebaran Covid-19. Jika hasilnya positif namun pasien menolak perawatan, maka pasien harus membayar biaya pemeriksaan dan perawatan selama di rumah sakit.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN RAPID TEST

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : Nama :

    Alamat : Alamat :

    Nomor HP : Nomor HP :

    Dengan ini menyatakan bahwa: Dengan ini menyatakan bahwa:

    1. Saya telah mendapat penjelasan tentang pelayanan pemeriksaan rapid test di Rumah 1) Saya telah mendapat penjelasan tentang pelayanan pemeriksaan rapid test di
    Sakit. Rumah Sakit.
    2. Saya bersedia melakukan pemeriksaan Rapid Test guna untuk kebaikan Pasien dan 2) Saya bersedia melakukan pemeriksaan Rapid Test guna untuk kebaikan Pasien
    keluarga Pasien serta maupun Staf Rumah Sakit. dan keluarga Pasien serta maupun Staf Rumah Sakit.
    3. Jika hasil pemeriksaan Rapid Test Antibody Pasien positive dan Pasien menolak 3) Jika hasil pemeriksaan Rapid Test Antibody Pasien positive dan Pasien
    untuk di rawat, maka Pasien bersedia membayar Umum semua tindakan yang menolak untuk di rawat, maka Pasien bersedia membayar Umum semua
    telah dilakukan termaksud pemeriksaan Lab tindakan yang telah dilakukan termaksud pemeriksaan Lab
    4. Saya mengerti atas penjelasan dari petugas Rumah Sakit dan tidak akan menuntut 4) Saya mengerti atas penjelasan dari petugas Rumah Sakit dan tidak akan
    dikemudian hari terkait Biaya tersebut. menuntut dikemudian hari terkait Biaya tersebut.

    Palu, …………………………………… Palu, ……………………………………


    Petugas Bidan/Perawat Pasien Petugas Bidan/Perawat Pasien

    Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan
    SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN RAPID ANTIGEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :

    Nama : Alamat :

    Alamat : Nomor HP :

    Nomor HP : Dengan ini menyatakan bahwa:

    Dengan ini menyatakan bahwa: 1) Saya telah mengetahui bahwa pemeriksaan Rapid Antigen dilakukan sebagai
    upaya pencegahan penyebaran covid-19.
    1) Saya telah mengetahui bahwa pemeriksaan Rapid Antigen dilakukan sebagai 2) Tidak ada pungutan biaya Rapid Antigen bagi Pasien Rawat Inap
    upaya pencegahan penyebaran covid-19. 3) Bagi penjaga pasien wajib melakukan pemeriksaan Rapid Antigen dengan
    2) Tidak ada pungutan biaya Rapid Antigen bagi Pasien Rawat Inap biaya mandiri/membawa hasil Pemeriksaan Rapid Antigen dari luar dengan
    3) Bagi penjaga pasien wajib melakukan pemeriksaan Rapid Antigen dengan batas waktu 3x24 jam
    biaya mandiri/membawa hasil Pemeriksaan Rapid Antigen dari luar dengan 4) Jika pasien menolak untuk di Rawat Inap, maka Pasien wajib membayar Rapid
    batas waktu 3x24 jam Antigen dan biaya perawatan selama di IGD.
    4) Jika pasien menolak untuk di Rawat Inap, maka Pasien wajib membayar Rapid 5) Saya mengerti dan memahami atas penjelasan di atas dan tidak akan menuntut
    Antigen dan biaya perawatan selama di IGD. terkait pembiayaan tersebut.
    5) Saya mengerti dan memahami atas penjelasan di atas dan tidak akan menuntut
    terkait pembiayaan tersebut. Palu, ……………………………………
    Petugas Bidan/Perawat Pasien
    Palu, ……………………………………
    Petugas Bidan/Perawat Pasien

    Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

    Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

    SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN RAPID ANTIGEN

    Anda mungkin juga menyukai