SURAT RUJUKAN INTERNAL SURAT RUJUKAN INTERNAL

UPT PUSKESMAS KARANGSARI UPT PUSKESMAS KARANGSARI

Kepada Yth: Kepada Yth:

Di Tempat Di Tempat

Mohon pemeriksaan lebih lanjut penderita : Mohon pemeriksaan lebih lanjut penderita :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Diagnosa Kerja : Diagnosa Kerja :
Terapi yang diberikan : Terapi yang diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Tanggal, .., Tanggal, ..,

Pemeriksa, Pemeriksa,

(_______________) (_______________)