PEMERINTAH KOTA BANJAR PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 1 UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 1
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat
website : www.bludpuskesmaspataruman1.blogspot.co.id email : bludpuskesmaspataruman1@gmail.com website : www.bludpuskesmaspataruman1.blogspot.co.id email : bludpuskesmaspataruman1@gmail.com

Nomor : Nomor :

RUJUKAN INTERNAL RUJUKAN INTERNAL

Nama Poli Pengirim : Nama Poli Pengirim :

Nama Poli yang dituju : Nama Poli yang dituju :

Identitas Pasien Identitas Pasien

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Jenis Pemeriksaan : Jenis Pemeriksaan :
Alasan Dirujuk : Alasan Dirujuk :

Pataruman, Pataruman,
Poli Pengirim Poli Pengirim
 .. ..
NIP NIP
N1
arat
man1@gmail.com

man,
oli Pengirim
 ..