SURAT PERNYATAAN
TEMPAT TINGGAL
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2016
Yang membuat pernyataan
Materai 6.000
Tanda Tangan
dan Nama Terang