RUMAH SAKIT UMUM

SARILA HUSADA
JL. Veteran No. 41 - 43 Telepon: 0271-891538, 891194
Fax: 0271-8824230 Sragen - Kode pos 57221
RM.FAR.RI.13a
LABEL PASIEN ALERGI : TIDAK YA, NAMA OBAT: ............................
Nama Pasien :
KARTU PEMAKAIAN OBAT Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
D P J P : ........................................ BANGSAL:
........................................
PASIEN RAWAT INAP No. RM : PASIEN : UMUM
Alamat :
(KPO) (Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
BPJS KELAS I/II/III
Lainya ...................................................
R JAM PEMBERIAN
PARAF HIGH
N ATURAN U
NAMA OBAT T
ALERT KETERANGAN TGL TGL TGL
O PAKAI DOKTER
E YA TIDAK So M P Si JML So M P Si JML So M P Si JML
PARENTERAL (IV/IM/SC) & INHALASI

NON PARENTERAL

ALKES
Infus set Mikro/Makro

Kimsmed Infusion Set (Y-line)

Blood Tranfusi Set

IV Catheter No 18/20/22/24/...

Spuit 1 cc/3cc/5cc/10cc/...

WFI

Alkohol swab

PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP PENGKAJIAN RESEP

NOTE : Tanggal R/ Tepat Dosis Tanggal R/ Tepat Dosis Tanggal R/ Tepat Dosis
Nama dr/SIP Tepat Sed. Nama dr/SIP Tepat Sed. Nama dr/SIP Tepat Sed.
Nama Pasien Tepat Cara & Waktu Nama Pasien Tepat Cara & Waktu Nama Pasien Tepat Cara & Waktu
Tgl Lahir Duplikasi Tgl Lahir Duplikasi Tgl Lahir Duplikasi
BB Alergi BB Alergi BB Alergi
Alamat Pasien Kontraindikasi Alamat Pasien Kontraindikasi Alamat Pasien Kontraindikasi
Tepat Obat Interaksi Tepat Obat Interaksi Tepat Obat Interaksi
ETIKET : JAM: : JAM: : JAM:
JADWAL WAKTU PEMBERIAN OBAT KETERANGAN
PENYIAPAN : JAM: : JAM: : JAM:
STOP = obat dihentikan PENGKAJIAN OBAT : Verifikator : Verifikator : Verifikator
PER ORAL PARENTERAL / iNHALASI / TOPIKAL k/p = pemberian obat 1. IDENTITAS PASIEN : : :

1x1 : 08:00 1x1 : 08:00 2. KETEPATAN OBAT : : :

bila perlu
3. DOSIS : : :
.. = dosis atau aturan
2x1 : 08:00 dan 20:00 2x1 : 08:00 dan 20:00 4. RUTE PEMBERIAN : : :
pakai diturunkan 5. WAKTU PEMBERIAN : : :
3x1 : 06:00, 14:00 dan 22:00 3x1 : 08:00, 16:00 dan 24:00 .. = dosis atau aturan PETUGAS JAM: JAM: JAM:
pakai dinaikan SERAH JAM: JAM: JAM:
4x1 : 06:00,12:00,18:00 dan 24:00 4x1 : 06:00,12:00,18:00 dan 24:00
Alergi = pasien alergi obat
TERIMA JAM: JAM: JAM:

Lembar I : Farmasi
Lembar II : Rekam Medis