SIP Dokter Paraf Dokter Nama Pasien No Rekam Medik Pasien Tanggal lahir/Umur Pasien Berat Badan Pada Pasien Anak Nama Asal Ruangan/Poli Pada Resep Pengisian Ceklist Alergi Tanggal Penulisan Resep Nama, Jumlah, Dosis dan Bentuk Sediaan Obat Aturan Pakai dan Cara Pemberian Obat Aturan khusus R/Bila perlu secara jelas Penulisan resep tidak disingkat Monev Resep ada tidak ada Nama Dokter penulis resep SIP Dokter Paraf Dokter Nama Pasien No Rekam Medik Pasien Tanggal lahir/Umur Pasien Berat Badan Pada Pasien Anak Nama Asal Ruangan/Poli Pada Resep Pengisian Ceklist Alergi Tanggal Penulisan Resep Nama, Jumlah, Dosis dan Bentuk Sediaan Obat Aturan Pakai dan Cara Pemberian Obat Aturan khusus R/Bila perlu secara jelas Penulisan resep tidak disingkat Monev Resep ada tidak ada Nama Dokter penulis resep SIP Dokter Paraf Dokter Nama Pasien No Rekam Medik Pasien Tanggal lahir/Umur Pasien Berat Badan Pada Pasien Anak Nama Asal Ruangan/Poli Pada Resep Pengisian Ceklist Alergi Tanggal Penulisan Resep Nama, Jumlah, Dosis dan Bentuk Sediaan Obat Aturan Pakai dan Cara Pemberian Obat Aturan khusus R/Bila perlu secara jelas Penulisan resep tidak disingkat