Gol Darah Gol Darah

Kode Diagnosis Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

Yang Bertanda tangan di bawah ini : Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Imam Zarkasi Nama : dr. Imam Zarkasi
Jabatan : Dokter Jabatan : Dokter
Alamat : Puskesmas Plumpang Alamat : Puskesmas Plumpang

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim
Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten
dengan ini menerangkan bahwa : dengan ini menerangkan bahwa :

Nama jemaah haji : ........................................................................................................... Nama jemaah haji : ..........................................................................................................

Bin/binti ............................................................................................. Bin/binti ............................................................................................
Umur : ..........................Th Umur : ..........................Th
Jenis Kemalamin : Pria/Wanita Jenis Kemalamin : Pria/Wanita
Pekerjaan : ........................................................................................................... Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................... Alamat : ..........................................................................................................
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa : Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat keterangan pemeriksaan kesehatan dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk mengikuti Surat keterangan pemeriksaan kesehatan dasar ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk mengikuti
perjalanan ibadah haji tahun 2015 perjalanan ibadah haji tahun 2015

Plumpang, .......-......2016 Plumpang, .......-......2016

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

dr. Imam Zarkasi dr. Imam Zarkasi

Pas photo NIP. 19680718 201407 1 002 Pas photo NIP. 19680718 201407 1 002
4x6 4x6

Keterangan : Keterangan :
· *) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X · *) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
· Dibuat rangkap 3 untuk keperluan : · Dibuat rangkap 3 untuk keperluan :
1. Kantor Wilayah Kemetrian Agama 1. Kantor Wilayah Kemetrian Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan 2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip 3. Arsip