PEMERINTAH

PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031)
8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KOHORT

PELAYANAN KESEHATAN JIWA
DI PUSKESMAS


KADER KESEHATAN JIWA
(KKJ)

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Surabaya

2018

 1 
 

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN KADER KESEHATAN JIWA

(DIISI OLEH PUSKESMAS)

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM
KOLOM
(1) Nomor Diisi dengan nomor urut dari angka satu dan
seterusnya

(2) Puskesmas Diisi dengan nama puskesmas tempat Kader

berada

(3) Desa/ Kelurahan Diisi dengan alamat desa/ kelurahan tempat

puskesmas berada

(4) Nama dan Gelar Diisi dengan nama beserta gelar kader
kesehatan jiwa

(5) Pendidikan Terakhir Tulis dengan kode angka

1: bila pendidikan terakhir adalah SD
2: bila pendidikan terakhir adalah SMP
3: bila pendidikan terakhir adalah SMA
4: bila pendidikan terakhir adalah S1
5: bila pendidikan terakhir adalah S2
6: bila pendidikan terakhir adalah S3

(6) Nomor Handphone Diisi dengan nomor handphone milik Kader

Kesehatan Jiwa yang aktif.

(7) Lama menjadi Kader Tulis dengan kode angka

Kesehatan Jiwa (KKJ) 1: bila lama menjadi Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
< 1 tahun
2: bila lama menjadi Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
1-5 tahun
3: bila lama menjadi Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
5-10 tahun
4: bila lama menjadi Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
> 10 tahun

PELATIHAN KESEHATAN JIWA (KESWA) YANG PERNAH DIIKUTI

(8) Nama Pelatihan Kolom (8) Diisi dengan menyebutkan nama
pelatihan-pelatihan tentang kesehatan jiwa yang
pernah diikuti oleh Kader Kesehatan Jiwa (KKJ).

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur 

 2 
 

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM

KOLOM
(9) Lama Pelatihan Kolom (9) Diisi dengan menyebutkan lama
(hari) pelatihan (hari) tentang kesehatan jiwa yang
pernah diikuti oleh Kader Kesehatan Jiwa (KKJ).

(10) Penyelenggara Kolom (10) Diisi dengan menyebutkan

penyelenggara pelatihan tentang kesehatan jiwa
yang pernah diikuti oleh Kader Kesehatan Jiwa
(KKJ).

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur