FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Magepanda
Kecamatan : Magepanda
Kabupaten/Kota : Sikka
Provinsi : NTT
Bulan Pelaporan : Aug-18

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 10
b. Kelompok sekolah melalui UKS 15 4
c. Kelompok jemaah haji 0 0
d. Kelompok pekerja 3 3
e. Kelompok lanjut usia 17 4
f. Kelompok olahraga lainnya 5 5
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan 15 4
b. Penyuluhan kesehatan 15 4
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 23 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 23 0
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Magepanda ,
Kepala Puskesmas Magepanda Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Arnoldus Woda Carolus Th. Betawi Kleden

NIP. 19740223 199603 1 001 NIP. 19721001 199603 008
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di Puskesmas
Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas
kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .

8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Puskesmas
kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO-2)
Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi :
Bulan :
Tahun :

1. Pendataan Kelompok Olahraga 2. Pembinaan Kelompok Olahraga 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga

NAMA PUSKESMAS
NO a. Kelompok/ b, Kelompok Sekolah c. Kelompok d. Kelompok e. Kelompok f. Kelompok a. Pemeriksaan b. Penyuluhan a. Konsultasi/ b. Pengukuran c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan pada
MELAPOR
kelas ibu hamil melalui UKS jemaah haji pekerja lanjut usia olahraga lainnya Kesehatan Kesehatan konseling kes OR Kebugaran Jasmani Olahraga Akut Even
pada OR OR
Event
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jumlah
Definisi Operasional Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Kelompok) adalah: Pembinaan kelompok olahraga Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :
Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas meliputi: (Jumlah Kelompok) meliputi: Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif
- kelompok olahraga sesuai continuum of care dan atau pemeriksaan kesehatan olahraga pada yang meliputi:
- kelopmpok olahraga lainnya kelompok dan atau penyuluhan konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani dan atau, penanganan
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, kelompok sekolah melalui UKS, kesehatan pada kelompok cedera olahraga akut dan atau, pelayanan kesehatan pada even olahraga
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia Diisi sesuai dengan jumlah kelompok Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga yang dilakukan
Kelompok olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu hamil, kelompok sekolah olahraga yang dibina di wilayah kerja
melalui UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia. Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui, ……………, …………….…………

Kepala Dinas/Kepala Bidang Pengelola Program

…………………… ………………….
Nama Nama
NIP NIP
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Dinkes Kab/Kota Diisi sesuai nama Dinkes Kabupaten/Kota Dinkes Propinsi
2 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
3 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Dinkes Kab/Kota
4 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang menjadi sasaran Dinkes Kab/Kota
sasaran Kesehatan Kesehatan Olahraga
Olahraga

5 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang rutin melapor tiap bulan Puskesmas
melapor ke Dinkes Kabupaten/Kota

6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di Puskesmas, BKOM Kab/
Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas. Kota,RS
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas, BKOM Kab/
kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini Kota,RS
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .

8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Puskesmas, BKOM Kab/
kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang Kota,RS
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga