FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas Kecamatan Seribu

Puskesmas : Utara
Kecamatan : Kepulauan Seribu Utara
Kabupaten/Kota : Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan :

No Uraian Jumlah 1000 Utara Kelapa Harapan Panggang 1000 Selatan Tidung Pari UJ
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Seribu Utara ( P. Kelapa)

Kecamatan : Kepulauan Seribu Utara
Kabupaten/Kota : Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Aug-18

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS 3
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 2
e. Kelompok lanjut usia 1
f. Kelompok olahraga lainnya 39
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
b. Pemeriksaan kesehatan 0
c. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Jakarta, 3 September 2018

Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kep.Seribu Utara Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Edwin Nasli Isnatami Nurul Azni

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kelurahan Pulau Harapan

Kecamatan :
Kabupaten/ Kepulauan Seribu Utara
Kota : Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Propinsi
Bulan : DKI Jakarta
Pelaporan : Jul-18

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS 4
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 1
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
b. Pemeriksaan kesehatan 1
c. Penyuluhan kesehatan 1
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan
:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Jakarta, 3 Agustus 2018

Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kep.Seribu Utara Pengelola Program Kesehatan Olahraga

dr.Mirsal Picasso Sarwinah

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kelurahan Pulau Panggang

Kecamatan : Kepulauan Seribu Utara
Kabupaten/Kota : Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Jul-18

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS 7
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 2
f. Kelompok olahraga lainnya 17
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
b. Pemeriksaan kesehatan 1
c. Penyuluhan kesehatan 1
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Jakarta, 3 Agustus 2018

Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kep.Seribu Utara Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Susilowati Hanita
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Seribu Selatan

Kecamatan : Kepulauan Seribu Selatan
Kabupaten/Kota : Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Jul-18

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 3
b. Kelompok sekolah melalui UKS 6
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 2
e. Kelompok lanjut usia 4
f. Kelompok olahraga lainnya 3
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
b. Pemeriksaan kesehatan 3
c. Penyuluhan kesehatan 1
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Jakarta,3 Agustus 2018

Pimpinan Puskesmas Kec.Kep.Seribu Selatan Pengelola Program Kesehatan Olahraga

dr.Syukur Pelianus T Masriah

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Seribu Selatan (P.Tidung)

Kecamatan : Kepulauan Seribu Selatan
Kabupaten/Kota : Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Jul-18

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS 4
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 1
e. Kelompok lanjut usia 1
f. Kelompok olahraga lainnya 1
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
b. Pemeriksaan kesehatan 1
c. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Jakarta,
Pengelola3 Agustus
Program2018
Kesehatan
Pimpinan Puskesmas Kec.Kep.Seribu Selatan Olahraga

dr.Syukur Pelianus T Masriah

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kelurahan Pulau Pari

Kecamatan : Kepulauan Seribu Selatan
Kabupaten/Kota : Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Jul-18

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 2
f. Kelompok olahraga lainnya 1
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
b. Pemeriksaan kesehatan 1
c. Penyuluhan kesehatan 1
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Jakarta, 3 Agustus 2018

Pimpinan Puskesmas Kec.Kep.Seribu Selatan Pengelola Program Kesehatan Olahraga

dr.Selly Manopo Angga Ghulam Akbar

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kelurahan Pulau Untung Jawa

Kecamatan : Kepulauan Seribu Selatan
Kabupaten/Kota : Kab. Adm. Kepulauan Seribu
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Jul-18

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS 1
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 1
e. Kelompok lanjut usia 1
f. Kelompok olahraga lainnya 1
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
b. Pemeriksaan kesehatan 1
c. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Jakarta, 3 Agustus 2018

Pimpinan Puskesmas Kec.Kep.Seribu Selatan Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Sahidah Lindawati
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-2 Dinas Kabupaten/Kota)

Dinas Kesehatan Kab/Kota : Suku Dinas Kesehatan Kab.Adm.Kep.Seribu

Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan
Jumlah Puskesmas Sasaran : Jul-18
Kesehatan Olahraga :
Jumlah Puskesmas yang Melapor : 2

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 6 6
b. Kelompok sekolah melalui UKS 20 20
c. Kelompok jemaah haji 0 0
d. Kelompok pekerja 4 4
e. Kelompok lanjut usia 8 8
f. Kelompok olahraga lainnya 59 59
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan 5 5
b. Penyuluhan kesehatan 3 3
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus Baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Jakarta, 7 Agustus 2018

Mengetahui
Kasie. Kesehatan Masyarakat
Sudin Kesehatan Kab. Adm. Kep Seribu Pengelola Program Kesehatan Olahraga

dr.Sudigdo dr.Nurrizhal Amar

NIP. 197205302006041011 NIP. 198807012014031003
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)
Nama Provinsi :DKI JAKARTA
Nama Kabupaten :Adm.Kep.1000
Bulan :Juli 2018
Tahun :2018
2. Pembinaan Kelompok
1. Pendataan Kelompok Olahraga Olahraga 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga

b. a.
c. d. Pelayanan
NO NAMA PUSKESMAS MELAPOR Kelompok d. e. f. Kelompok a. b. Konsultasi/k b. Pengukuran c. Penanganan
a. Kelompok Ibu Kelompok kesehatan
Sekolah Kelompok Kelompok Olahraga Pemeriksaan Penyuluhan onseling Kebugaran Cedera
Hamil Jemaah pada event
melalui Pekerja Lanjut Usia lainnya Kesehatan Kesehatan kesehatan Jasmani Olahraga Akut
Haji OR
UKS olahraga

1 2
1 Puskesmas Kecamatan Seribu Utara 1 3 0 2 1 39 0 0 0 0 0 0
2 Puskesmas Kelurahan Pulau Harapan 1 4 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0
3 Puskesmas Kelurahan Pulau Panggang 1 7 0 0 2 17 1 1 0 0 0 0
4 Puskesmas Kecamatan Seribu Selatan 1 4 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1
5 Puskesmas Kelurahan Pulau Pari 1 1 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0
6 Puskesmas Kelurahan Pulau Untung Jawa 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0
Jumlah 6 20 0 4 8 59 5 3 0 0 0 0
Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Pembinaan kelompok
Definisi Operasional Kelompok) adalah:
Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja olahraga Pelayanan
pendekatankesehatan olahraga kuratif,
promotif, preventif, (Jumlahrehabilitatif yang
Orang) adalah :
-Puskesmas meliputi: sesuai continuum of
kelompok olahraga (Jumlah Kelompok)
pemeriksaan meliputi:
kesehatan meliputi:
pengukuran kebugaran jasmani dan atau, penanganan
care dan atau olahraga pada
kelompok dan atau cedera olahraga
kesehatan akut
pada even
- kelopmpok
Kelompok olahraga
olahraga lainnya
sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, penyuluhan olahraga
kelompok sekolah melalui UKS,
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok kesehatan
Diisi sesuaipada kelompok
dengan jumlah Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat
lanjut usia olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu kelompok pelayanan kesehatan olahraga yang dilakukan
Kelompok olahraga yang dibina di
hamil,
melaluikelompok sekolahjemaah haji, kelompok pekerja,
UKS, kelompok wilayah kerja
kelompok lanjut usia.
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di Puskesmas
wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui,
Pemegang
Kasie. Kesehatan Masyarakat Program
Sudin Kesehatan Kab. Adm. Kep Seribu

dr.Sudigdo dr.Nurrizhal Amar

NIP. 197205302006041011 NIP. 198807012014031003