DATA KELUARGA SEHAT DAN ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA KK KETERANGAN KELUARGA SAB TERLINDUNG

RMH KK JML JIWA JUMLAH AK YANG BERUMUR PDAM SMR POMPA SGL PMA JAMBAN KELUARGA ODGJ
JIWA DI WA ≥ 15 10 S/D 12 S/D 0 S/D MNM YG DI
WAN THN 54 THN 59 BLN 11BLN Y T Y T Y T Y T LA PL CP JML OBAT PASUNG
CARA TERATUR
 KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA KK DAN HUB KK TGL LAHIR JENKEL/UMR STATUS PERKAWINAN HAMIL USIA AGAMA ART LEBIH 5 THN PENDIDIKAN PEKERJAAN USIA ›10 THN

ANGGOTA KEL KK ISTR/ ANAK ME CU ORG FAMILI PEM LAIN L P KWN BLM CERAI CERAI 10 S/D 54 TDK TDK TAMAT TMT TMT TMT TDK SEKO PNS/ PGW WIRA TANI NLYN BURUH LAIN

SUAM NAN CU TUA LAIN BAN KWN HIDUP MATI Y T PRN TMT SLTP SLTA D/I/D2 PT KJA LAH TNI/ SWASTA SWASTA,

TU TU SKL SD D3 POLRI/ DAGANG

1 Fabianus Sala

Yuliana Beke

Petrus Dera

Yohanes M Raka

Yulius Bhesu

2 Nikolaus Keli

Yustina Pesa
Oktovianis

3 Petrus Tani

Getrudis Lidi

Siprianus Nong

Maria Afrini Olivia

4 Yohanes Fernandes

Alvono Bentaru
Karismatia M
 KETERANGAN INDIVIDU ( A. IDENTITAS KELUARGA

KRT BAB AIR MINUM 12 S/D

NO NAMA NIK ROKOK TB GJLAH HT MINUM DI KB LAHIR 1 S/D 23
KIS DI JAMBAN BERSIH OBAT 23 BLN
J
R I
M W
H KK A TB OBAT UKUR FASKES BLN
TB IDL
TENSI TENSI ASIE EX
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T KIS

Fabianus Sala
Yuliana Beke

Petrus Dera
Yohanes M Raka

Yulius Bhesu

Nikolaus Keli
Yustina Pesa

Oktovianis