FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 : Puskesmas)

==============================================================================
Puskesmas : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………………… Tahun ………

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja (PAK) pada pekerja *)
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas

● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan berikutnya.

● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO
*) = berdasarkan diagnosa dokter yang sudah mendapat Pelatihan Penyakit Akibat Kerja (PAK)

Mengetahui …............., ..........................20.....

Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Kesehatan Kerja

................................................. .................................................
Nip ........................................... Nip ...........................................
PETUNJUK PENGISIAN (LBKP 1-3 )

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
5 Juml. Pusk Melapor (untuk Diisi sesuai dengan berapa banyak Puskesmas
Kab/Kota) puskesmas yang mengirimkan LBKP
kepada kab/kota baik
diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat
komunikasi lainnya

6 Juml. Pusk Melapor (untuk
Provinsi)
Diisi sesuai dengan berapa banyak Puskesmas
puskesmas yang mengirimkan LBKP 1
kepada kab/kota yang diterusken ke dinas
Kesehatan Provinsi baik
diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat
komunikasi lainnya

7 Juml. Kab/Kota Melapor (Untuk Diisi sesuai dengan berapa banyak Kab/Kota
Provinsi) kab/kota yang mengirimpak LBKP 2
kepada Provinsi baik
diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat
komunikasi lainnya

8 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas

9 Pekerja sakit yang dilayani
10 Kasus penyakit umum pada
pekerja
11 Jenis penyakit yang terbanyak
pada pekerja
12 Kasus di duga penyakit akibat
kerja pada pekerja
Diisi sesuai dengan jumlah pekerja yang Puskesmas
mengalami sakit
Diisi sesuai dengan jumlah kasus penyakit Puskesmas, dll
umum pada pekerja
Diisi sesuai dengan jenis penyakit yang Puskesmas, dll
terbanyak pada pekerja
Diisi sesuai dengan jumlah Kasus di duga Puskesmas, dll
penyakit akibat kerja pada pekerja.

13 Kasus penyakit akibat kerja pada Diisi sesuai dengan jumlah Kasus penyakit Puskesmas, dll
pekerja akibat kerja pada pekerja.
14 Kasus kecelakaan akibat kerja Diisi sesuai dengan jumlah Kasus Puskesmas, dll
pada pekerja kecelakaan akibat kerja pada pekerja.