KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Manggarai Barat

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
22000788075405135
No. Identitas KTP : 5315045708870002
Nama Akun : YUSTINA MOMANG
Nama Sesuai Ijazah : YUSTINA MOMANG
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : REKAS / 19-08-1987
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : MANGGARAI BARAT / 18-08-1987
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah tinggi ilmu kesehatan (STIKES) graha edukasi makassar
Akreditasi :- Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III Kebidanan
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 3216011/15401/093156/IX/2014 / 2014
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (PUSKESMAS BENTENG)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : SMKN 1 Labuan Bajo

Tgl / Jam Pendaftaran : 21-11-2022 / 09:09:29

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]

2 Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai [ ]
Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
3 [ ]
Kementerian Kesehatan yang ditandatangani oleh Pimpinan unit bekerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar

STR asli bukan STR Internship yang masih berlaku pada saat pelamaran dengan jabatan yang dilamar, dibuktikan dengan
4 [ ]
tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR
Kartu Tanda Penduduk/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL/ Bukti Identitas Kependudukan lainnya yang dipersyaratkan oleh
5 [ ]
Instansi
Surat Rekomendasi bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun dan paling singkat bekerja 3 (tiga) tahun yang
6 [ ]
ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini dan SK
Penugasan yang menunjukan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus (Tambahan nilai 25%)

SK Penugasan Khusus dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah melaksanakan pengabdian
7 [ ]
pelayanan kesehatan masyarakat ataupun Surat Surat Selesai Masa Bakti/Penugasan
Pemerintah Kab. Manggarai Barat

Jenis Seleksi : PPPK Tenaga Kesehatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
22000788075405135
No. Identitas KTP : 5315045708870002
Nama Akun : YUSTINA MOMANG
Nama Sesuai Ijazah : YUSTINA MOMANG
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : REKAS / 19-08-1987
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : MANGGARAI BARAT / 18-08-1987
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah tinggi ilmu kesehatan (STIKES) graha edukasi makassar
Akreditasi :- Program Studi: C
Kualifikasi Pendidikan : D-III Kebidanan
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 3216011/15401/093156/IX/2014 / 2014
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (PUSKESMAS BENTENG)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : SMKN 1 Labuan Bajo

Tgl / Jam Pendaftaran : 21-11-2022 / 09:09:29

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

(Tambahan nilai 5%)

Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah
8 [ ]
tempat pelamar bekerja saat ini (Tambahan nilai 15%)
Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh surat keputusan penyetaraan ijazah dari
9 [ ]
kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan (disertai profesi dan sertifikat tambahan
dalam 1 file PDF jika diminta pada kualifikasi pendidikan)
transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan transkrip nilai dan surat keputusan hasil
10 [ ]
konversi nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pendidikan

11 Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah [ ]

12 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Manggarai Barat

Nomor Registrasi 22000788075405135

Nama YUSTINA MOMANG
Jabatan TERAMPIL - BIDAN (PUSKESMAS BENTENG)