PERSIAPAN AKREDITASI FKTP

Puskesmas : Bab 3.UKPP : PENYELENGGARAAN

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG,

Dr. dr. Tb Rachmat Sentika Sp.A,MARS

PENJAMIN MUTU FKTP PP.ADINKES
PEMBINA PP. ADINKES
SURVEIOR FKTP Bimbingan Akreditasi Puskesmas
Bojonggenteng
Senin 3 oktober 2022
 Dr.dr. Tb. Rachmat Sentika SpA.MARS,
Dokter Umum (82), Spesialis Anak(90), MARS UI(97)
Lemhanas (99), S3 Ilmu Pemerintahan AKK UNPAD(2007
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi 9 Februari 1956
• DOKTER SPESIALIS ANAK, IDAI BANTEN, RS PREMIER BINTARO,
• UKK TUMBUH KEMBANG PEDIATRIK SOSIAL
• STAF AHLI STUNTING HABIBIE INSTITUTE FOR PUBLIC POLICY
• KOMITE PENURUNAN STUNTING,AKI ,DAN SDGs PB IDI 2022-2025
• SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS KEMENKES,
 DEWAS RSUD CIBABAT KOTA CIMAHI 2021-2025
 DOSEN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPOLISIAN ;KEBIJAKAN KEPOLISIAN DAN KTA 2008-
SEKARANG
Pengalaman –Karier 1982-2016 (PNS,ANGGOTA DPR RI DAN ORGANISASI)
 Dewas RSPN HASAN SADIKIN 2016 sd 2020
 Deputi Koordinasi Peningkatan kesehatan Kemenko PMK 2014-2016;
 Ketua Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) 2014-2016
 Staf Ahli Menko Kesra Bidang MDG’s Kemenko Kesra 2012-2014
 Tim ahli KPAI 2007 -2012
 Deputi Kesejahteraan dan perlindungan Anak Kemen PPPA 2002-2006
 Anggota DPR 1992 – 1997 & 1997 – 1999,
 Dokter Anak di RSU Tangerang 1990 – 1992
 Pendidikan Dr Spesialis Anak FK Unpad /RSHS 1986 sd 1990
 Kepala Puskesmas Pagaden, Subang 1981 – 1985, PPDS 1986 – 1990
 Satuan Tugas Perlindungan Anak,PP.IDAI 2008-SEKARANG
 Pembina IDI Cabang Tangerang Selatan 2019-2022
 Wakli Ketua PN PKBI 2019-2024
HP 0811831838
rsentika@yahoo.com
Jl.Mandar 7 ,DC7no7 sek 3a Bintaro
Jaya,Tangerang Selatan Banten 15225
 Pokok Bahasan :

Metoda Isu2 Pokok Elemen

Struktur Esensi
Penilaian Penting Pikiran Penilaian
SIAP SIAP Bab 3
Bab 3 Bab 3 Bab 3

POKOK BAHASAN
Upaya Kesehatan
Perseorangan Penunjang
adalah, disingkat UKPP
 Adalah suatu kegiatan
pelayanan kesehatan yg
diselenggarakan untuk
peningkatan,pencegahan,pen
yembuhan
penyakit,pengurangan
penderitaan akibat penyakit
dan memulihkan kesehatan
perseorangan (PMK 43/2019
tentang Puskesmas)
 Dari Pasien masuk sampai
keluar dari Puskesmas
SK.Ka.Puskesmas
Tentang
1.Jenis-jenis Pelayanan
UKPP
2.PJ.UKPP
3.Program kerja
UKPP,dimulai dari
Identifikasi issue
strategis UKPP,dan
Target sasaran
3.Indikator Tiap
unit ,Indikator
Prioritas
Puskesmas,Indikator
Mutu Nasional
4.Pelaksanaan dan
Pemantauan
Pengendalian dan
Penilaian Pencapaian
Produknya : Layanan /Asuhan Klinis
 Esensi
Bab 3 01
 Asuhan Klinis harus
terstandar, bermutu, dan
berkeadilan sesuai Regulasi
 KMK 514/2015 jo KMK
1186/2022: Ttg Panduan
klinis bagi Dokter di FKTP
 Ada 144 Diagnostik, MOU
BPJS Kesehatan (Kapitasi)
 1. TBC
 79. Gangguan Gizi (Stunting)
 ISPA Tidak ada yg ada
Tonsilitis,Pharingitis,Comon
Cold
ASUHAN KLINIS
TERINTEGRASI, ANTAR
02
PROFESI MERUPAKAN
JENIS PELAYANAN UKP
SEBAGAI PRODUK
03
UNGGULAN
Asuhan Klinis harus Asuhan Klinis dilakukan secara paripurna
diselenggarakan oleh dan berkesinambungan, melalui tahapan
tenaga kesehatan yang 1.Pendaftaran (3.1)
professional dan 2.Pengkajian (3.2.1.)
kompeten sesuai 3.Rencana Asuhan Klinis (3.2.2)
kewenangan klinis, S
4.Pelaksanaan Asuhan Klinis (3.2.3)
dengan menggunakan 5.IGD,Pasien berisiko (3.3)
peralatan, serta sarana 6.Anestesi,sedasi,Bedah minor (3.4)
dan prasarana yang 7.Terapi gizi (Dapur) (3.5) O
memadai. 8.Pemulangan ,Perawatan Pasein (3.6) A
9.Rujukan (3.7) P
10.Rekam Medis terintegrasi (3.8) E
  Protokol Kesehatan
Prinsip dasar Asuhan FAKTA
 Alur Pelayanan KRITIS
klinis
 (untuk Pasien dan Petugas)
 Asuhan Klinis harus  Triase/Skrining Kegawatdaruratan
terstandar, bermutu, dan  Telemedicine
berkeadilan sesuai  Hak & Kewajiban Pasien dan Petugas
peraturan-perundangan  Informed Consent
yang berlaku.  Kajian Awal & Kajian Ulang
 KMK 514/2015 jo KMK  Pelimpahan Wewenang Klinis
1186/2022: Ttg Panduan  Audit Klinis
klinis bagi Dokter di FKTP  Keluhan & Kepuasan Pelanggan
 Ada 144 Diagnostik, dasar  Kewaspadaan Isolasi
MOU BPJS Kesehatan  Risiko Pelayanan Klinis
system Kapitasi  Keselamatan Pasien
 PPI
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
(Direktorat Mutu, SIAF uji coba 2022) 3.1 sd 3.10
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di dilaksanakan sesuai
sesuai 3.8
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan Penyelengga
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur raan Rekam
secara sesuai perundang-
yang Medis
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan

3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
3.3 Pelayanan
pelayanan klinis dilakukan Pelayanan
gawat
mulai dari proses sesuai dengan laboratorium
darurat PENUHI STANDAR UKPP PUSKESMAS dilaksanakan
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan 1. Bangunan/Sarana
sampai dengan pasien dan sesuai dengan
dengan 2. Alat,Mebeluer,Alkes/Prasarana
pemulangan ketentuan ketentuan
segera 3. Tenaga kesehatan sesuai kompetensi
dilaksanakan dengan peraturan peraturan
sebagai
memperhatikan perundang- 4. SOP,Pedoman kerja perundang-
prioritas
kebutuhan mutu undangan 5. Indikator mutu,sebagai alat Wasdal undangan.
pelayanan.
pelayanan.
 Bab 3 UKPP PUSKESMAS DARI 3.1.sd 3.8 DALAM GAMBAR

3.1. PENDAFTARAN DAN INFORMASI (Informasi dan Identias ) 3.2.ASUHAN KLINIS:

3.2.1.Pengkajian, 3.3. IGD untuk Pelayanan BERISIKO
3.2.2.Rencana Asuhan, TINGGI/Gawat Darurat
3.2.3.Pelaksanaan Asuhan

1. Sarana, Bangunan/Tempat (lihat ukuran luas dan penampilan)

2. Prasarana/Alkes,Meubeler, (jenis alat,pemeliharaan,ASPAK)
3. Tenaga Medis,Kesehatan (Kompetensi,Kredensial,STR,SIP.SKP terpeliahar)
4. SOP.SK,Dokumen sesuai Telusur SIAF.(Dokumen tiap Bab UPDATE Regulasi)
5. Indikator mutu tiap Unit, Prioritas Puskesmas, IMN (P.D,C/S,A)
(Standar PMK 43/2019 Ttg Puskesmas dan PMK 14/2021 Ijin dana Standar Usaha
3.4. Pelayanan Anestesi dan Tindakan bedah minor
berisiko bidang Kesehatan)
 Bab 3 PKP 3,9 sd 3.15 Dalam Gambar

3.5. Terapi Gizi (Instalasi

gizi,Dapur)
3.6. Pelayanan rawat inap 3.7. Rujukan (Sisrute)

SESUAIKAN DENGAN
STANDAR
1. Bangunan
2. Peralatan
3. Tenaga
4. SOP, Dokumen
5. Indikator Mutu tiap
Unit, Prioritas
3.8.Rekam Medis 3.9.Laboratorium 3.10.Farmasi Puskesmas,IMN
 Standar 3.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai

dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu
pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan
efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan
hak dan kewajiban pasien dan keluarga.

Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien

rawat inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.
 Alur pendaftaran
1.1.2
5.3.1
Hak & Kewajiban Pasien

Pendaftaran

Cara & Bahasa

dipahami
• Jenis pelayanan dan tarif
• Jadwal pelayanan
• Proses-alur Pendaftaran Identifikasi
• Proses-alur Pelayanan Pasien
• Sarana yang tersedia (SKP 1) min 2 ( nama
• Kerjasama rujukan legkap, tg lahir, no
• Hak dan kewajiban pasien RM)
• Hambatan Bahasa
Jenis2 Pelayanan UKPP

PELAYANAN  KMK 514/2015 JUNTO KMK

MEDIS 1186/2022 Tentang Panduan klinis
Dokter di FKTP
ASUHAN  KMK 62/ 2015 Tentang Panduan
PELAYANAN KEPERAWATAN Klinis Dokter gigi
KLINIS ASUHAN PELAYANAN TERPADU
KEBIDANAN (TERINTEGRASI)
ASUHAN
Pedoman Pelayanan Gizi Puskesmas
GIZI/NUTRISI

PENDAFTARAN

REKAM MEDIS PMK 269/2008 Ttg Rekam Medis

PELAYANAN
PENUNJANG
LABORATORIUM PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Di Pusk

FARMASI PMK 26/2020 Ttg Std Yan Farm Di Pusk

FKTP,PUSKESMAS Selama Pandemi Covid, Juknis
AKB
PRINSIP MELAKSANAKAN PENGATURAN FASYAKES DI MASA AKB
1. Pembagian dan pengaturan zona risiko COVID-19 dan pembatasan akses masuk di
Fasyankes, Triage , sk
2. Pemanfaatan teknologi informasi untuk inovasi layanan kesehatan : Telemedicine,IT
3. Registrasi melalui telepon / online. Aplikasi daftar online pasien diminta mengisi kajian
mandiri COVID-19.Digital Transformasi Healath Care, DTO (Digital Transformasi. Office)
4. Layanan telemedicine
5. Rekam medik elektronik
6. Sistem pembayaran online / melalui uang elektronik
7. Mengembangkan sistem “drug dispencing”
8. Pengaturan Jam kerja Nakes (6 jam biasanya 8jam)
9. Tempat istirahat khusus, tidak pulang dalam seminggu,makan Tinggi Protein, istirahat cukup

Panduan teknis pelayanan RS saat AKB, Kemkes , Nov 2020

 ADAPTASI KEBIASAAN BARU
Di Puskesmas pada Pandemi Covid-19

ALUR KELUAR

ALUR
UK
MAS
SELAMAT DATANG DI PUSKESMAS

A PENGATURAN ALUR B SKRINING DAN TRIASE C PROTOKOL KESEHATAN

- Menerapkan sistem alur satu arah, jika pintu masuk
dan pintu keluar berbeda. Jika pintu masuk dan pintu
keluar sama maka dibuatkan pembatas yang tegas
antara alur masuk dan alur keluar berupa tali atau
pembatas lainnya
- Pemisahan alur pasien dengan gejala ISPA dan Non
ISPA
- Sign/tanda/petunjuk arah pasien sesuai gejala
- Lokasi skrining ditempatkan di dalam atau di luar gedung dekat - Wajib menggunakan masker bagi petugas dan seluruh
pintu masuk yang memiliki sistem sirkulasi udara natural pengunjung Puskesmas
- Skrining adalah penapisan pasien berdasarkan gejala ISPA dan - Tersedia fasilitas cuci tangan dengan sabun dan air
Non ISPA mengalir/hand sanitizer
- Triase adalah pemilahan pasien berdasarkan kegawatdaruratan di semua lokasi strategis
- Petugas ditempatkan di lokasi dilengkapi dengan alkes dan APD - Menerapkan pengaturan jarak duduk/antri antar
sesuai dengan panduan yang berlaku pengunjung > 1 meter
- Jika diperlukan, gunakan pembatas transparan yang
membatasi pasien dan petugas
- Tata cara penggunaan APD sesuai panduan yang berlaku
 ADAPTASI KEBIASAAN BARU
Di Puskesmas pada Pandemi Covid-19

covid19.kemkes.go.id

D PELAKSANAAN KEPATUHAN E PEMANFAATAN TEKNOLOGI F PELAJARI DAN LAKSANAKAN

TERHADAP KEWASPADAAN INFORMASI DAN PANDUAN PELAYANAN
ISOLASI KOMUNIKASI KESEHATAN PADA MASA
- Dilaksanakan terhadap kepatuhan kewaspadaan - Informasi jadwal pelayanan PANDEMI COVID-19
standar dan kewaspadaan transmisi - Pendaftaran online
- Lakukan sesuai dengan panduan/ peraturan yang - Janji temu untuk mendapatkan pelayanan Panduan pelayanan pada masa pandemi dapat
berlaku kesehatan diunduh di website covid19.kemkes.go.id sebagai
- Ruangan harus memenuhi persyaratan ventilasi - Pemberian KIE acuan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
sirkulasi udara yang baik (jendela terbuka lebar, kipas - Konsultasi dan pemantauan kesehatan secara
angin/AC dan exhaust fan dengan posisi berlawanan online
arah)
Rekomendasi Modifikasi Tata letak SKRINING DAN TRIAGE di
puskesmas Pada masa Pandemi Covid-19

Petugas dengan
thermogun
RUANG
memeriksa suhu PEMERIKSA
tubuh semua orang Ruang tunggu Ruang triase AN Loket pendaftaran
KHUSUS
yang masuk pasien dengan pasien dengan pasien ISPA dan Non
Puskesmas gejala ISPA gejala ISPA ISPA dipisah

Penggunaan
pembatas
transparan

PEN
DAF
T AR
A N

Ruang tunggu
pasien
Non ISPA IEN
PAS
GEJ
ALA
GAN

ISPA
DEN

Tali pembatas
dan tanda alur
satu arah

Skrining dilakukan di depan pintu teras Puskesmas.

Ada pemisahan alur pasien yang bergejala ISPA dan Non ISPA, termasuk pemisahan area ruang tunggu dan loket pendaftaran.
Ruang pemeriksaan khusus ISPA/COVID-19 ditempatkan di dalam gedung dekat pintu masuk.
Note..

Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yg berguna utk menurunkan risiko. Penting diperhatikan:

• Bagaimana mengidentifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

• Proses kolaborasi menentukan dan melakukan rencana asuhan
• dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• keperluan informed consent
• keperluan monitor pasien
• kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
• teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan
3.1.Pendaftaran dan Informasi ada dua kegiatan
yaitu :
 Identitas Pasien : Identitas pasien dicatat yaitu
(8 item Nama,Umur tgl lahir, Alamat,no Kotak, KK
/Ortu, Agama,Pendidikan dan Peserta JKN atau
bukan) PCARE.BPJS Kesehatan
 Informasi Layanan Puskesmas : Setiap petugas 3.1.1 Elemen Penilaian:
pendaftaran menjelaskan tentang Layanan 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
Puskesmas meliputi : pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
 Jam buka,Jenis layanan,Petugas pelaksana,Alur menginformasikan hak dan kewajiban serta
pendaftaran,Alur pelayanan,Hak dan Tanggung memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
jawab Pasien,RS Rujukan ,Hambatan Bahasa. 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
 Disiapkan Kotak Keluhan dan Kepuasan
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
Pelanggan (dievaluasi dan Tindak lanjut)
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent)
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
 Ep. 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan

R prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan

kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
1.2.2
Alur pendaftaran
 STANDAR 3.1.

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent dapat diperoleh
pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab
yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan
namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab tersebut
3.1.1 Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
 INFORMED
CONSENT Menolak

Konsekuensi
Hak untuk menolak Tanggung
jawab
Alternatif
Dokumentasi

PELAKSANAAN DAN
Tindakan yang memerlukan
DOKUMENTASI
Informed consent Setuju INFORMED CONSENT
D
Ep. 2. Informed Consent yang umum diFKTP, sudah memenuhi standar?
Diagnosis

Tujuan

Alternatif

Risiko dan komplikasi

prognosis

Perkiraan biaya
Standar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku

Kajian Pasien
Informasi
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).

Analisis Informasi
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan
pasien.
 Standar 3.2
3.2.1. Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi
yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dilakukan sejak awal

Untuk memilah pasien
Termasuk risiko
penularan infeksi
 1. Verifikasi Identitas
2. Pengukuran Antrophometri
STANDAR 3.2 3. Pengukuran vital sign
4. Keluhan utmam
5. Anamnesa
6. Diagnostik keperawatan

3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien, dan
berpedoman pada panduan praktik klinis.

Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan kajian ulang
secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya

Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri,
asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan
edukasi, dan rencana pemulangan.
 Pelaksanaan Koordinasi
PENDAFTARAN Proses Kajian asuhan

CPPT

D
Hak & Kewajiban Pasien
Cara & Bahasa dipahami
Kebutuhan: Privasi Partisipasi
Isi
Asuhan nyeri Keluhan
Kajian Regulasi
1.2.2
D R

Kompeten Rencana pemulangan

1. Verifikasi Identitas 3.2.1 Elemen Penilaian:
2. Pengukuran Antrophometri 1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
3. Pengukuran vital sign kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
4. Keluhan utmam sesuai panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
5. Anamnesa
dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
6. Diagnostik keperawatan
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D,
W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
D
D
Contoh Rekam Medis
Asuhan klinis (SOAP) Dokter
 Subjective : Keluhan Utama, Anamnesa
 Objective : Pemeriksaan Fisik, vital
sign,Antrophometri,Status gizi,Sign +/ Sign –
 Assesment : Diagnostik sesuai kewenangan KMK 514/2015
PNPK. 144 Diagnostik
 Planning : Rencana Asuhan yang diberikan
seperti,Rawat,Rujuk,Beri obat resep,Lab,penunjang dll
Surat Permintaan layanan lanjutan sesuai Planning rencana Asuhan Dokter
Surat rujukan,Resep,Permintaan Laboratorium,Radiologi,penunjang lain
 Standar 3.2
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien, dan
berpedoman pada panduan praktik klinis.

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara
tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada
ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
 1,2,1
R 1,2,2 PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
1,3,2
PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27
Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat
berupa :
a. pelimpahan wewenang delegatif
b. Pelimpahan wewenang mandat.
DOKTER MANDAT & PERAWAT
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang
melimpahkan wewenang.
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan:
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
PERMENKES 26 TAHUN 2019
UU 4/2019 : Pasal 53
Pelimpahan wewenang terdiri atas
a. pelimpahan secara mandat; dan
b. pelimpahan secara delegatif.
MANDAT & BIDAN
DOKTER
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan oleh
Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
b. program pemerintah.
Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
tanggung jawab.
Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah
 Regulasi :
1) UU 38/2014 Ttg Keperawatan. 2) UU 4/2019 Ttg Kebidanan
3) PMK 2052/2011 Ttg Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
4) PMK 26/2019 Ttg Peraturan Pelaksanaan UU 38/2014 Ttg Keperawatan.

Ketentuan Umum Sifat Penerima

Pelimpahan Wewenang Pelimpahan Wewenang
PMK 2052/2011, Pasal 23 : MANDATORI Bidan
(1) Dokter atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan suatu tindakan kedokteran atau Tidak disertai Perawat
kedokteran gigi kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan tertentu lainnya secara pelimpahan Sesuai kewenangan
tertulis dalam melaksanakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. tanggungjawab
(2) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat
dilakukan dalam keadaan di mana terdapat kebutuhan pelayanan yang melebihi
ketersediaan dokter atau dokter gigi di fasilitas pelayanan tersebut.
(3) Pelimpahan tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:
a. tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yg telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan; DELEGATIF Bidan
b. pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi Disertai pelimpahan Perawat Profesi
pelimpahan; tanggungjawab (Ners, Ners Spesialis)
c. pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang Diberikan oleh atau
pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan; Pemerintah Pusat atau Perawat Vokasi
d. tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar Peerintah Daerah (D3 Kep)
pelaksanaan tindakan; dan terlatih dan kompeten
e. tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
 Surat pelimpahan wewenang
• Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam
kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki
oleh penerima pelimpahan
• Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan
tetap di bawah pengawasan pemberi
pelimpahan
• Pemberi pelimpahan tetap bertanggung
jawab atas tindakan yang dilimpahkan
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan
• Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk
mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan
• Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus
menerus.D
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi
pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga.
(D,O)
 Clinical leader
DPJP

Lainnya Perawa
t

Pasien/Keluarga

Apoteker Bidan

Dietisien
D
D
Dari SOAP
Perawat Melaksanakan semua
Amanah Planing yg dibuat
Dokter pada SOA Planing
Pasien dirawat,dirujuk,diberi
obat,periksa Lab,Konsul dan
diedukasi dll
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan
metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga.
(D,O)
Form pemberian
D
edukasi
 Dari SOAP
PASEIN BERISIKO KEGAWATAN , Pasien ke ruang IGD untuk Standar 3.3.
Asuhan Gawat darurat dan Stabilisasi A,B,C,D,E,F

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.

1. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera
mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana
triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian
pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk
melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.
3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
Dokumentasikan
dalam rekam medis
D
3.7.1
 Standar 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.

1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat
darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
3.4.1 Elemen Penilaian:

1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
D
 Standar 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
1. Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi
pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai
dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.

• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan
kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang
berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi
1. Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
D
ADIME
ADIME
1. Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
D
1. Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
D
1. Elemen Penilaian
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
D
 Standar 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab
terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak
lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap,
pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya
memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien
yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.

• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk
mencapai hasil pelayanan yang optimal.
3.6.1 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Regulasi 
1.2.2
D
3.6.1 Elemen Penilaian:
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
D
Rujukan
Standar 3.7
1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.
Rujukan
Standar 3.7
2. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
rekam medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan
sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan
rekomendasi umpan balik rujukan.
3.7.1 Elemen Penilaian:
D
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
 monitoring selama rujukan

serah terima pasien disertai dengan SBAR

Umpan balik dari FKRTL
3.7.2 Elemen Penilaian: D
1. Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan
balik harus di catat dalam form
monitoring. (D)
 Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis

3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Rekam medis merupakan sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang
penting

Rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien

dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk
selalu mencatat perkembangan terkini dari kondisi
pasien.
 Pokok
Pikiran
• Rekam medis dapat berbentuk manual maupun
elektronik. Rekam medis elektronik adalah rekam
medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk digital
• Standarisasi kode diagnosa, kode prosedur/tindakan,
simbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh
digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya untuk
mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian
asuhan pasien serta dapat mendukung pengumpulan
dan analisis data. Standarisasi tersebut harus
konsisten dengan standar lokal dan nasional
 Standar 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien
 Pendistribusian rekam medis
 Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
 Pengolahan data dan pengkodean
 Klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis
 Penjaminan mutu
 Pelepasan informasi kesehatan
 Pemusnahan rekam medis
• Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
3.8.1 Elemen Penilaian :

1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi

a sampai dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian Regulasi  1.2.2
1 3.8.1. Ep 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur Form rekam medis dan
: bentuk rekam medis, simbol dan singkatan. kelengkapan pengisian rekam
registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi medis, bukti pelaksanaan
rekam medis dan pengisian informasi klinis, penilaian kelengkapan rekam
pengolahan data dan pengkodean, klaim medis, berita acara
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, penjaminan pemusnahan rekam medis,
mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan dsb
rekam medis, koreksi pengisian rekam medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb

Ep 2 Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis termasuk waktu,
nama dan tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan
SOP
 Standar 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur
pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk

pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayana
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk me
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai denga
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal t
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undang
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan

1 3.9.1 1 -SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis Form hasil

pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan pemeriksaan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan mencantumkan nilai
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan normal dan nilai
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan rentang rujukan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis
- Pedoman pelayanan laboratorium
- SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
Contoh Jenis pemeriksaan lab yang
ditetapkan dalam SK
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk

pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayana
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk me
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai denga
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal t
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undang
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaian

2 Bukti penyimpanan dan pelabelan

reagensia sesuai dengan regulasi
(check list), bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock, bukti pemesanan
reagensia, check list monev
ketersediaan reagensia
 Yang perlu diperhatikan di
Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia
B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
Label
B3
Nama B3/Nama dagang
Nama B3 (Komposisi,
No.CAS/No.UN)

Kata Peringatan

Informasi tindakan penanganan

Pernyataan bahaya:
Keterangan tambahan -Klasifikasi B3
- Fisik, kesehatan dan lingkungan
Identitas pemasok
Contoh Material Safety Data Sheet (MSDS)
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk

pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayana
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk me
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai denga
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal t
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undang
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaian

3 Hasil monev kepatuhan terhadap

prosedur pelayanan lab dan TL,
bukti monitoring penggunaan APD
dan TL
No Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan Hasil Keterangan

1. Terdapat reagen Tidak dilakukan Sosialisasi 10 Mei 2021 Dilakukan Evaluasi hasil
KOH 10% dan kit FIFO ulang sosialisasi oleh monitoring
kolesterol yang pengelolaan PJ Lab terhadap pengelolaan
expired dan seluruh tenaga reagen
penyimpanan teknis lab
reagen

2. Petugas lab tidak

melepaskan sarung
tangan selama satu
hari penuh

3. Petugas masih
melakukan
recapping
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk

pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayana
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk me
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai denga
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal t
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undang
No Kriteri Eleme Regulasi yang disusun Dokumen yang
a n dibutuhkan
Penilai
an

4 Bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
perbaikan bila
terjadi
penyimpangan
 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk

pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayana
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk me
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai denga
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal t
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undang
No Kriteri Eleme Regulasi yang disusun Dokumen yang
a n dibutuhkan
Penilai
an

5 Form hasil
pemeriksaan
laboratorium Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
 Standar
3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
1. Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
 Standar
3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
Perencanaan kebutuhan
Permintaan
Penerimaan
Penyimpanan
Pendistribusian
Pengendalian
Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elem Regulasi yang disusun Dokumen yang
en dibutuhkan
Penil
aian

3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian yang Formularium

minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan Puskesmas
BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat
emergensi

Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elem Regulasi yang disusun Dokumen yang
en dibutuhkan
Penil
aian

2 LPLPO serta bukti

pengawasan pengelolaan
dan penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan,
kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa,
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elem Regulasi yang disusun Dokumen yang
en dibutuhkan
Penil
aian

3 Form rekonsiliasi obat,

bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis

Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat

yang telah didapat pasien.
Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan
komunikasi
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaia
n

3.10.1 4 Bukti kajian/telaah resep

5 Bukti pelaksaaan PIO

3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaia
n

6 Bukti penyediaan obat emergensi

serta monitoringnya

Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah
sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan
dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.

Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud.
Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluarsa.
Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi perlu dipenuhi.
3.10.1 Elemen Penilaian:

1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaia n

7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
resep dengan formularium
Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.1. : Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
KRITERIA : 3.1.1. : Penyelenggaraan pelayanan klis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan
efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
dan keluarga

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran ----- Dokumen Regulasi Eksternal :
kebijakan, pedoman, dan prosedur yang Pasien. 1. UU 44/2009 Ttg RS
ditetapkan, dengan menginformasikan hak dan 2. Panduan Pendaftaran Pasien. Pasal 29, 30, 31, 32
kewajiban serta memperhatikan keselamatan 3. SOP Pendaftaran Pasien. (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi
pasien . (R, O, W, S) Pusk)

2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan

2. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
----- Bukti : Kedokteran.
1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak dan
kewajiban, yg diletakkan di t4 strategis.
2. Penyampaian informasi ttg hak dan
kewajiban pasien/ kelg dan petugas,
melalui :
- Media informasi(leaflet, dll)
- Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.2. : Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan.
KRITERIA : 3.2.1. : Proses kajian awal dilakukan secara paripurna mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O,
W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian.
2. SOP Pengkajian
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan
Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis.
BUKTI PELAKSANAAN
-----
(Pada keadaan tertentu)
Bukti :
Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegative
DOKUMEN EKSTERNAL
Kajian pasien merupakan proses yg
berkesinambungan dan dinamis, (utk pasien
rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh data
S-O-A-P .
Proses kajian pasien tdd :
Kajian Awal ;
• hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai
wewenang klinis.
• dilakukan saat pasien pertama kali diterima
(dilakukan 1 kali),
• dilakukan secara paripurna, meliputi : status
fisis/neurologi /mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangg fungsi tubh), asesmen
risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan renc
pemulangan (discharge planning)
Kajian Ulang ;
• dilakukan tiap X pasien datang,
• berkesinambungan, dinamis.
 BAB 3 : UKPP
3.2.1. …..lanjutan…..

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika ----- Telaah RM : Asuhan Pasien/Klinis, tdd :
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, 1. Asuhan Medis (Dr 7 Drg)
rencana asuhan dan panduan praktik klinis PPK, dan SOP. 2. Asuhan Ceridian
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar (S-O-A-P-E) 3. Asuhan Keperawatan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu 4. Asuhan Nutrisi/gizi
tercatat di rekam medis. (D, W) 5. Asuhan Kefarmasian
S : Subjective 6. Asuhan Terpadu
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution

4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan ----- Telaah RM :

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
• Bukti dilakukan penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dgn
metode yg dpt dipahami oleh pasien dan
kelg.
• Bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.3. : Pelayanan Kegawatdaruratan.
KRITERIA : 3.3.1. : Pasien gawat darurat diberikan prioritas untu asesmen dan pelayanan sesegera mungkin
sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasrkan panduan praktik klinis dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pasien diprioritaskan atas dasar ----- ----- Dokumen Regulasi Eksternal :
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai PMK 47/2019 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan.
2. SOP Pelayanan Kegawatdaruratan.
Telaah RM Pasien Gawat Darurat :
Bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan :
- stabilisasi,
- hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima.

STANDAR : 3.4. : Pelayanan anstesi local dan tindakan
KRITERIA : 3.4.1. : Pelaksanaan anestesi lokal di Puskesmas sesuai standar dan peraturan perundang-undangan
yan berlaku.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Telaah RM Pasien Dgn Anestesi Lokal :
Anestesi Lokal. Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
2. SOP Pelayanan Anestesi Lokal. tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
----- Telaah RM Kasus Anestesi Lokal :
Ada catatan :
- Jenis, dosis dan teknik anestesi local,
- pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal
Dilakukan oleh nakes kompeten.
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi
standar dan peraturan perundangan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi
perbedaan antara dewasa, geriatri dan anak
atau pertimbangan khusus
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja
dan berkomunikasi efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan
petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan
anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika
diperlukan
h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi
yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
j) bantuan hidup dasar

STANDAR : 3.5. : Terapi gizi.
KRITERIA : 3.5.1. : Pemberian makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan gizi yang tersedia secara reguler.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau
dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
(Ada S-O-A-P Gizi)
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada catatan : pasien dan/ atau kelg diberi
edukasi ttg pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Bukti proses kolaboratif untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi
Ada catatan : pemantauan respons pasien thd
terapi gizi.
POKOK PIKIRAN dan
DOKUMEN EKSTERNAL
Makanan perlu disediakan secara regular,
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila dimungkinkan pilihan menu.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
Setiap orang harus mengonsumsi makanan
sesuai dengan standar Angka Kecukupan Gizi,
Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas
sesuai PAGT, yang tercantum dlm Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan makanan.

3.5.1. …..lanjutan…..
ELEMEN
PENILAIAN
4. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
5. Dilakukan dokumentasi asuhan gizi yang
diberikan kepada semua pasien gizi. (D,W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai
Ada catatan edukasi tentang pembatasan diit dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila dimungkinkan pilihan menu.
keluarga ikut menyediakan makanan bagi Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
pasien. seleksi makanan.
Setiap orang harus mengonsumsi makanan
----- Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi sesuai dengan standar Angka Kecukupan Gizi,
Ada dokumentasi asuhan gizi.
( ADIME / PDIME ) Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas
sesuai PAGT, yang tercantum dlm Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain
menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan makanan.
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.6. : Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
KRITERIA : 3.6.1. : Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, dipandu
oleh prosedur yang baku.
ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan Telaah RM : Resume Medis berisikan :
pemberi asuhan yang lain melaksanakan Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut pemulangan dan kriteria. pemeriksaan diagnostik
sesuai dengan rencana yang disusun dan 2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut. b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan
kriteria pemulangan. (D) kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah
diberikan
2. Resume medis diberikan kepada pasien dan ----- Telaah RM : d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk
pihak yang bekepentingan saat Ada catatan pemberian penjelasan tentang pulang
pemulangan atau rujukan. (D, O, W) rencana pemulangan dan tindak lanjut yang e) Kondisi kesehatan pasien
perlu dilakukan. f) Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien, termasuk nomor kontak yg
dpt dihubungi dlm situasi darurat.

Resume Medis yang diberikan kepada pasien

saat pulang dari rawat inap terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan
pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.7. : Rujukan.
KRITERIA : 3.7.1. : Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan dan mengacu kepada peraturan perundang-undangan.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh = 3.6.1 EP 1 Telaah RM : Komunikasi dilakukan untuk memastikan
informasi rujukan dan memberi persetujuan Ada catatan pemberian penjelasan tentang kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
untuk dilakukan rujukan berdasarkan rencana pemulangan dan tindak lanjut yang FKRTL.
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk perlu dilakukan.
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi
kesehatan yang lain (D, W) sesuai dengan standar rujuka.

Pasien/kelg mempunyai hak untuk

2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas ----- Telaah RM : memperoleh informasi tentang rencana
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan Ada catatan/bukti : rujukan.
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk Seblm dirujuk ke FKRTL , dilakukan : Informasi yang perlu disampaikan kepada
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan - stabilisasi, pasien meliputi:
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar - hubungi FKRTL, utk pastikan dapat diterima. - alasan rujukan,
keselamatan pasien selama pelaksanaan - fasilitas kesehatan yang dituju,
rujukan dapat terjamin. (D,W)
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya :
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai ----- Telaah RM : - kebutuhan transportasi,
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada Ada catatan Dilakukan serah terima pasien - petugas kompeten yang mendampingi,
petugas.(D, W) yang disertai dengan informasi yang lengkap - sarana medis dan
(SBAR) kepada petugas. - keluarga yang menemani,
- pilihan faskes rujukan.
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.7. : Rujukan.
KRITERIA : 3.7.2. : Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan balik
harus di catat dalam form monitoring. (D)
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
= 3.6.1 EP 1 Telaah RM : Komunikasi dilakukan untuk memastikan
Ada catatan dilakukan melakukan kajian ulang kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
kondisi medis (S-O-A-P) sebelum FKRTL.
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi
sesuai dengan standar rujukan.
----- Telaah RM : Pasien/kelg mempunyai hak untuk
Ada catatan dilakukan tindak lanjut terhadap memperoleh informasi tentang rencana
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai rujukan.
dengan kebijakan dan prosedur Informasi yang perlu disampaikan kepada
pasien meliputi:
- alasan rujukan,
----- Telaah RM : - fasilitas kesehatan yang dituju,
Ada catatan monitoring proses rujukan balik
(Form monitoring) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien, misalnya :
- kebutuhan transportasi,
- petugas kompeten yang mendampingi,
- sarana medis dan
- keluarga yang menemani,
- pilihan faskes rujukan
.

STANDAR : 3.8. : Penyelenggaraan Rekam Medis.
KRITERIA : 3.8.1. : Tatakelola penyenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi
a sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O, W)
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O,)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Rekam Medis.
Mengatur, a.l. :
- bentuk RM, simbol dan singkatan.
- registrasi pasien, pendistribusian RM,
- isi rekam medis dan pengisian info klinis,
- pengolahan data dan pengkodean,
penyimpanan rekam medis,
pemusnahan rekam medis, koreksi
pengisian RM.
2. Panduan Pelayanan Rekam Medis
3. SOP Pelayanan Rekam Medis.
-----
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Bukti : Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan
Penyelenggaraan RM ( a – I ), secara berurutan dari sejak pasien masuk
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
kebijakan dan prosedur. meliputi kegiatan :
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
Telaah Rekam Medis :
(100 % populasi) :
• diisi secara lengkap,
• tulisan yang terbaca,
• dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan,
• apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
• ketentuan peraturan perundang-undangan

STANDAR : 3.9. : Pelayanan Laboratorium.
KRITERIA : 3.9.1. : Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium
yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Laboratorium.
2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang
Nilai Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk
Setiap Jenis Pemeriksaan Laboratorium.
3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan
Jika Reagens Tidak Tersedia.
5. SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan.
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Regulasi pelayanan laboratorium mengatur
tentang :
a. jenis2 pelayanan laboratorium yang
disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi
Daftar Reagens dan Bahan Lain Yang Harus d. proses permintaan, pemeriksaan,
Tersedia Di Laboratorium. penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja
pada Puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja
Bukti : f. proses pemeriksaan laboratorium
Penyelenggaraan RM ( a – I ), g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam
dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur. pelayanan laboratorium
Bukti : h. penggunaan alat pelindung diri
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada i. pengelolaan reagen
penyimpangan)

3.9.1. …..lanjutan…..
ELEMEN
PENILAIAN
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
----- Bukti : Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut (jika ada penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
penyimpangan) spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan
pemeriksaan, dan penyampaian hasil
pemeriksaan kpd pihak yg membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
----- Bukti :
Dilakukan Evaluasi dan indak lanjut waktu Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. ketersediaan peralatan laboratorium dan sesuai
dengan peraturan per-UU yang berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan
diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan
oleh pemerintah
Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan
kesesuaian hasil pemeriksaan scr periodik dan
berkesinambungan dgn mengirimkan sampel yg
sama ke laboratorium lain/rujukan.
Dokumen Regulasi Eksternal :
1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll.

STANDAR : 3.10. : Pelayanan Kefarmasian.
KRITERIA : 3.10.1. : Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
ELEMEN
PENILAIAN
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas.
(D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
BAB 3 : UKPP
DOKUMEN
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan
Farmasi.
2. Pedoman Pelayanan Farmasi
3. SOP Pelayanan Farmasi.
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan
Sediaan Farmasi dan BHP.
2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP.
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat.
2. SOP Rekonsiliasi Obat.
-----
DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
Formularium Obat Puskesmas Formularium obat yang merupakan daftar obat
terpilih yg dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan pada pasien, mengacu
pd ForNas dan pemilihan jenis obat melalui
1. Data Perencanaan Kebutuhan. proses kolaborasi antar pemberi asuhan,
2. Data Penerimaan/Pengadaan. dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien,
3. Data Penyimpanan keamanan, dan efisiensi.
4. Data Distribusi
5. Penggunaan. Jika Puskes belum dapat melakukan pelayanan
6. Data Pemusnahan farmasi untuk PRB, maka dpt dilakukan
Sediaan Farmasi dan BHP. kerjasama dg apotek yg bekerja sama dg BPJS
Kesehatan.
Obat yang disediakan harus dapat dijamin
keaslian dan keamanan, oleh karena itu perlu
Data Rekonsiliasi Obat. dilakukan Pengelolaan Rantai Pengadaan :
- Perencanaan dan Pemilihan,
- Pengadaan,
- Penerimaan,
- Penyimpanan,
Bukti : - Pendistribusian, dan
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat - Penggunaan Obat.
dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat
 BAB 3 : UKPP
3.10.1. …..lanjutan…..
ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan
PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien ----- Data PIO
tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)

6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit ----- Daftar Persediaan dan Penggunaan Obat
dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk Emergensi Di Unit Tertentu.
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ----- Bukti :

ketersediaan obat, kesesuaian peresepan Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
dengan ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dgn
formularium. (D,W) Formularium.
TE
RI
M
A
KA
SI
H
Outline: Setelah paparan Ini peserta paham tentang

1. Apa yang harus dilakukan Puskesmas menghadapi Akreditasi puskesmas.

2. Mampu Menyusun profile kinerja puskesmas dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
puskesmas.
3. Mampu melaksanakan standar akreditasi Puskesmas SIAF 2022, sesuai PMK 43/2019 tentang puskesmas
dan PMK 14 tahun 2021 tentang perijinan dan standar Usaha berisiko dan PMK 46/2016 Tentang
Akreditasi
4. Mampu menyelenggarakan Program kegiatan Puskesmas dari mulai perencanakan,pelaksanakan dan
pemantauan ,pengawasan dan evaluasi serta tindak lanjut sesuai PMK 46/2016 tentang manajemen
Puskesmas :
5. Menyiapkan semua dokumen
• AKREDITASI PUSKESMAS MELIPUTI :
• Kepemimpinan Manajemen Puskesmas
• Upaya kesehatan Masyarakat
• Upaya Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan dan Penujang
• Melaksanakan Program Priorit as Nasional
• Menyelenggarakan sistem Peningkatan mutu ,manajemen risiko, sasaran keselamatan Pasien, Pelaporan Insiden Keselamatan pasien dan
Penerapan PPI di Puskesmas
• 6.Transformasi Kesehatan,PMK 13/2022, menjadi Pedoman Penyelenggaraan Kemkes