PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353
Email : pkm.labanan@gmail.com

SURAT KETERANGAN  KESEHATAN CALON PENGANTIN

NOMOR : /TU/PKM-LBN/ /2023

Kepada Yth.
Kepala KUA/Lembaga Agama
Di-
Teluk Bayur

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter/Bidan UPT Puskesmas Labanan menerangkan
bahwa telah dilakukan Pemeriksaan Kesehatan dan Konseling Kesehatan terhadap Calon Pengantin :
1. Calon Perempuan
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :
No. Hp :
2. Calon Laki-laki
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :
No. Hp :

Tanggal Rencana Menikah :

Demikian surat keterangan hasil pelayanan kesehatan calon pengantin telah di buat agar
digunakan sebagaimana mestinya dan surat keterangan calon pengantin sebagai salah satu syarat untuk
mendaftarkan pernikahan di KUA/ Catatan Sipil.

Labanan, 2023
Dokter/Bidan
UPT Puskesmas Labanan

( )