PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353
Email : pkm.labanan@gmail.com

SURAT KETERANGAN  KESEHATAN CALON PENGANTIN

NOMOR : /TU/PKM-LBN/ /2023

Kepada Yth.
Kepala KUA/Lembaga Agama
Di-
Teluk Bayur

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter/Bidan UPT Puskesmas Labanan menerangkan
bahwa Calon Pengantin di bawah ini :
1. Calon Perempuan
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :
No. Hp :
2. Calon Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :
Tanggal Rencana Menikah :
Yang bersangkutan di atas telah mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan calon pengantin
antara lain sebagai berikut :
Jenis Pemeriksaan Perempuan Laki-laki
Berat Badan Kg Kg
Tinggi Badan cm cm
LILA cm  
Tekanan Darah mmHg mmHg
HPHT
Status TT TT1 / TT2 / TT3 / TT4 / TT5  
Golongan Darah O / A / B / AB  
Hb gr%  
PP test Positif / Negatif Positif / Negatif
B.20 Positif / Negatif Positif / Negatif
HbsAg Positif / Negatif Positif / Negatif
Sifilis Positif / Negatif Positif / Negatif

Demikian surat keterangan hasil pelayanan kesehatan calon pemgantin telah di buat dan calon
pengantin tersebut di nyatakan LAYAK HAMIL/ MENUNDA KEHAMILAN dan bentuk
mendapatkan surat keterangan calon pengantin sebagai salah satu syarat untuk mendaftarkan
pernikahan di KUA/ Catatan Sipil.
Labanan, 2023
Dokter/Bidan
UPT Puskesmas Labanan

( )