PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

PUSKESMAS PAMENANG
KELURAHAN PAMENANG KECAMATAN PAMENANG
JL. KESEHATAN

TELP. 0746.331064

KODE POS : 37357

SURAT PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

CALON JEMAAH HAJI
Nomor : 812 /
/ HJ / PKM / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

Selaku Dokter UPT Puskesmas Pamenang Kabupaten Merangin dengan ini menyatakan
bahwa :

N a m a Calon Jemaah Haji

Tempat Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Telah dilakukan pemeriksaan fisik dengan teliti atas kesehatan dan dengan ini menyatakan yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :
Melengkapi Persyaratan Calon Jemaah Haji
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk diketahui serta dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: Pamenang
:
20

Dokter Pemeriksa

dr._____________________
NIP
Berat Badan

Kg

Tinggi Badan

Cm.

Golongan darah