PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353
Email : pkm.labanan@gmail.com

SURAT KETERANGAN  KEHAMILAN

NOMOR : /TU/PKM-LBN/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Bidan Puskesmas Labanan, setelah memeriksa secara teliti
pasien atasnama :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
No Hp :
Menerangkan bahwa pasien tersebut dalam keadaan HAMIL / TIDAK HAMIL dengan hasil
pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil
Berat Badan cm
Tinggi Badan cm
Tekanan
mmHg
Darah
HPHT  
HPL  
PP test Positif / Negatif

Leopold  

Demikian surat ini di buat untuk di gunakan sebagaimana mestinya .

Labanan, 2023
Dokter/ Bidan
UPT Puskesmas Labanan

( )