ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN KALA IV DENGAN POSTEREM

PADA NY I P1A0 DENGAN PURPERIUM NORMAL

TANGGAL PENGKAJIAN : 26/06/2023

JAM : 04.05 WITA
TEMPAT PENGKAJIAN : RUANG CRYSANT
NAMA MAHASISWA : AGUS ISTIKHAROH
NIM : 22082001

BIODATA Ibu Suami

Nama : Ny. I Tn R
Umur : 27th 30th
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Banjar Jawa
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Jl. milino Jl. milino
No.telpon/hp : 08215346xxxxx 08125333xxxxx

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk ruangan
Ibu mengatakan Telah menjaalni proses persalinan anak pertamanya dengan
keluhan nyeri jahitan.
2. Riwayat perkawinan
Kawin 1kali.
Kawin pertama umur 25 tahun.
Dengan suami sekarang 1 tahun
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur13 tahun.
Siklus30 hari,Teratur
Lama 7 hari.
Sifat darah: encer
Bau anyir darah
Fluor albus tidak
Disminorrea tidak. Banyaknya 150 cc
HPM 13/09/2022 HPL 20/06/2023
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
P1001
Hamil Persalinan Nifas
ke
Tgl Umur Jenis penolong Komplikasi Jenis Bb lahir laktasi komplikasi
lahir kehamilan persalinan kelamin
1 26/06/ 41 minggu Normal Bidan Postterm Laki laki 3830 gr ya Ta’a
2023

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan.

No Jenis kontrasepsi Mulai Memakai Berhenti / Ganti cara

1 Tidak ada

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
Tidak ada
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Tidak ada
7. Riwayat Kehamilan dan Pesalinan Terakhir
Masa Kehamilan : 41 minggu
Tempat persalinan : RSUD dr Abdul Rivai
Penolong : dokter
Jenis persalinan : Normal
Komplikasi : Tidak ada
a. Partus lama : tidak
b. KPD : tidak
Plasenta : lengkap
a. Lahir : Normal
b. Ukuran/berat : 3830 gr
c. Tali pusat : panjang 51 cm
d. Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : 150 cc
8. Kadaan bayi baru lahir
lahir tanggal : 26/6/23 jam 08.16
9. Masa gestasi : 41 minggu
BB/PB : 3300 gram/ 51cm
Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit/ 2 jam:8/9/10/10
Rawat Gabung : ya
9. Riwayat post partum
Ambulasi : pasien sudah bisa mika miki
Pola makan : makan 1x sehari (nasi, lauk, sayur)
Pola tidur : 1jam setelah melahirkan
Perineum : Ruptur derajad II
 Plasenta : Lengkap
Pola eleminasi
a. BAB : belum ada BAB
b. BAK : tidak terkaji
Pengalaman menyusui tidak pernah
Pengalaman waktu melahirkan belum pernah
Pendapat ibu tentang bayinya senang dengan kelahiran saat ini
Lokasi ketidaknyamanan : perut dan perineum

10. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini :  Diinginkan tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
Ibu merasa bahagia dengan kelahirannya saat ini
c. Tinggal serumah dengan suami
d. Orang terdekat ibu orang tua
e. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya
keluarga merasa sangta senang dengan kelahiran cucu pertamanya
f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu baru pertama kali mengalami masa nifas dan merawat bayi
g. Rencana perawatan bayi
Selama perawatan bayi akan dibantu
11. Keluhan sekarang
ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan dan mobilisasi yang masih terbatas
12. Pertanyaan yang diajukan
Asi yang belum keluar

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum Baik kesadaran Composmentis
b. Status emosional : stabil
c. Tanda vital
Tekanan darah : 100/60
Nadi : 82x/m
Pernapasan : 18x/m
Suhu : 36,3˚C
d. BB/TB : 60 kg/155cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada oedem pada wajah
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, tidak ikterik
Mulut : simetris, bersih, tidak ada caries gigi
Leher : tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar tyroid
f. Payudara
Bentuk : simetris, menonjol
Benjolan : tidak ada benjolan pada payudara
 Puting susu : menonjol, bersih, simeteris
Pengeluaran : tampak pengeluaran asi sedikit
Keluhan : tidak ada keluhan pada payudara
g. Abdomen
Dinding perut : tampak linea nigra
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : keras
Kandung kemih : kosong
h. Ekstrmitas
Edema : tidak ada oedem, simetris
Varices : tidak ada oedem, simetris
Reflek patela : +/+
Kuku : bersih, pendek,
i. Genetali luar
Udem : tidak ada oedem

No Jam TD N S TFU Kontrak Kandung perdarahan

si Kemih
1 08.25 100/60 88 363 2jr baik kosong 150 cc
6
08.40 100/60 88 2 jr baik -
08.55 100/60 88 36 2 jr baik 20 cc
II 09.10 100/70 88 2 jr baik -
09.40 100/70 86 2 jr baik -
10.10 100/60 86 2 jr baik 50 cc
Varices : tidak ada varises
Perenium : luka pada jalan lahir
Jahitan : ada jahitan jalan lahir derajad II
Pengeluaran lokhea : (merah segar, bau darah anyir, 100cc )
j. Anus : tidak ada hemoroid

2. Pemeriksaan penunjang
Hb : 11,4 gr/dl
HIV : Non reaktif
HbsAG : Non reaktif

ASSESSMENT
1. Diagnosis kebidanan
P1001 Post partum dengan pemantauan Kala IV
2. Masalah
Nyeri
Infeksi luka jahitan
 Asi tidak keluar
3. Kebutuhan
Teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian anti nyeri
Konseling Asi
Kebutuhan eliminasi
Kebutuhan nutrisi
4. Diagnosis potensial
HPP
5. Masalah potensial
perdarahan
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
Menganjurkan teknik relaksasi
Nengajari masasase uterus
Menganjurkan mobilisasi
Konseling IMD
b. Kolaborasi
Pemberian antipiretik
c. Merujuk
Tidak ada

PLANNING ( Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi )

Tanggal : 23/6/2023
Jam : 08.30 WITA

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan TTV ibu dalam batas normal

E/ hasil TD : 120/80 mmhg N: 82x/m RR: 18x/m Suhu : 36,3˚C
2. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum
E/ ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
3. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan untuk buang air kecil
E/ ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
4. Menjelaskan jika terjadi perdarahan lebih dari 500 cc maka itu termasuk dalam
tanda bahaya dari perdarahan
E/ ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
5. Menjelaskan kepada ibu jika kontraksi rahim tidak baik, perut terasa lembek
maka ini juga termasuk dalam tanda bahaya sub involusi uterus
E/ ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
6. Menjelaskan kepada ibu jika suhu tubuh lebih dari 37,5 ˚C ini juga dapat
diwaspadai masuk dalam tanda bahaya adanya infeksi pada tubuh
E/ ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
7. Menjelaskan kepada ibu tentang baby blues dan postpartum blues juga termasuk
dalam tanda bahaya nifas
E/ ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
8. Meminta izin kepada ibu untuk melakukan KIE tanda bahaya nifas
E/ ibu bersedia untuk diberikan KIE tanda bahaya nifas
9. Melakukan pendokumentasi terhadap apa yang dilakukan
E/ telah dilakukan KIE tanda bahaya nifas, telah dilakukan pencatatan dalam
asuhan kebidanan
10. Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya IMD untuk keberhasilan Asinya.
E/ ibu mengerti apa yang yelah sisampaikan.
11. Meminta ibu untuk mengulangi kembali terhadap apa yang telah disampaikan
tentang tanda-tanda bahaya nifas
E/ ibu bisa mengulangi apa yang telah disampaikan