PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam, Kampung Labanan Makmur Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353
Email : pkm.labanan@gmail.com

SURAT KETERANGAN  KELAHIRAN

NOMOR : /TU/PKM-LBN/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter / Bidan Puskesmas Labanan menerangkan bahwa pada
hari ......................................tanggal..................................Pukul.................................WITA, telah lahir
seorang bayi di ...................................................... dengan :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Panjang Badan :
Lingkar Kepala :
Persalinan :
Kelahiran Ke :
Di beri nama :

Dari Orangtua :
Nama Ibu : Umur:
NIK :
Pekerjaan :
Nama Ayah : Umur:
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Demikian surat keterangan lahir ini di buat dengan sebenarnya dan untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Labanan, 2023
Dokter/Bidan
UPT Puskesmas Labanan

( )