Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALONGAN
JI. Raya Balongan No. 20 Kecamatan Balongan Indramayu
Kode Pos 45285 email puskesmasbalongan@yahoo.com

SURATKETERANGAN DOKTER
Nomor
I....s***** ./Puskesmas
***********

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Balongan


Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu, Menerangkan dengan
sebenarnyabahwa,: RttnD sETHta)
Nama
Tempat Tanggal lahir/ Umur 2
Pekerjaan
Alamat

Setelah dilakukan Pemeriksaan kesehatan dengan teliti, pada saat ini


kondisi dalam keadaan: BAIK dan SEHAT.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan
Pendaftagi.....
°°*°

Keterangan
Keadaan Umum: Exstremitas atas
Tinggi Badan .Cm Exstremitas bawah :.
Berat Badan Kg Auditas Kanan
Tekanan Darah
Gol. Darah
.Mmig
A/B/ABO
Auditus Kiri
vOD
Buta Warna STidak VOS

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya
Balongan, ..4U'tel0ts
Dokter Pemeriksa
nMentari
2203

Anda mungkin juga menyukai