Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS KALIMARO UPTD PUSKESMAS KALIMARO
Jl. Merdeka RT/RW 003/002 Dusun 1 Jl. Merdeka RT/RW 003/002 Dusun 1
Desa Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon Desa Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon

Kegiatan : POSBINDU/PANDU PTM Kegiatan : POSBINDU/PANDU PTM


Tanggal : Tanggal :
Kepada : Kepada :
1. Poli KIA/KB 1. Poli KIA/KB
2. Poli BP Umum 2. Poli BP Umum
3. Gizi 3. Gizi
4. Lainnya … 4. Lainnya …
Mohon untuk tatalaksana selanjutnya pada Mohon untuk tatalaksana selanjutnya pada
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
TB : cm TD : mmHg TB : cm TD : mmHg
BB : kg GDS/P : mg/dl BB : kg GDS/P : mg/dl
LP : cm Chol : mg/dl LP : cm Chol : mg/dl
IMT : AU : mg/dl IMT : AU : mg/dl
Lainnya…. Lainnya….

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMARO UPTD PUSKESMAS KALIMARO
Jl. Merdeka RT/RW 003/002 Dusun 1 Jl. Merdeka RT/RW 003/002 Dusun 1
Desa Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon Desa Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon

Kegiatan : POSBINDU/PANDU PTM Kegiatan : POSBINDU/PANDU PTM


Tanggal : Tanggal :
Kepada : Kepada :
1. Poli KIA/KB 1. Poli KIA/KB
2. Poli BP Umum 2. Poli BP Umum
3. Gizi 3. Gizi
4. Lainnya … 4. Lainnya …
Mohon untuk tatalaksana selanjutnya pada Mohon untuk tatalaksana selanjutnya pada
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
TB : cm TD : mmHg TB : cm TD : mmHg
BB : kg GDS/P : mg/dl BB : kg GDS/P : mg/dl
LP : cm Chol : mg/dl LP : cm Chol : mg/dl
IMT : AU : mg/dl IMT : AU : mg/dl
Lainnya…. Lainnya….

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Anda mungkin juga menyukai