Anda di halaman 1dari 1

KARTU SKRINING KESEHATAN KARTU SKRINING KESEHATAN

1 NIK : 1 NIK :
2 Nama/Tgl Lahir : 2 Nama/Tgl Lahir :
3 Rwyt PTM : 3 Rwyt PTM :
4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK 4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK
5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK 5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK
6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK 6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK
7 BB/TB : KG/ cm 7 BB/TB : KG/ cm
8 Lingkar Perut : cm 8 Lingkar Perut : cm
9 TD : mmHg 9 TD : mmHg
10 GDS : (< 200 mg/dl) 10 GDS : (< 200 mg/dl)
: :
11 Asam Urat : mg/dl 11 Asam Urat : mg/dl
12 Kholesterol : mg/dl 12 Kholesterol : mg/dl
KARTU SKRINING KESEHATAN KARTU SKRINING KESEHATAN

1 NIK : 1 NIK :
2 Nama/Tgl Lahir : 2 Nama/Tgl Lahir :
3 Rwyt PTM : 3 Rwyt PTM :
4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK 4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK
5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK 5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK
6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK 6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK
7 BB/TB : KG/ cm 7 BB/TB : KG/ cm
8 Lingkar Perut : cm 8 Lingkar Perut : cm
9 TD : mmHg 9 TD : mmHg
10 GDS : (< 200 mg/dl) 10 GDS : (< 200 mg/dl)
: :
11 Asam Urat : mg/dl 11 Asam Urat : mg/dl
12 Kholesterol : mg/dl 12 Kholesterol : mg/dl

KARTU SKRINING KESEHATAN KARTU SKRINING KESEHATAN


1 NIK : 1 NIK :
2 Nama/Tgl Lahir : 2 Nama/Tgl Lahir :
3 Rwyt PTM : 3 Rwyt PTM :
4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK 4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK
5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK 5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK
6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK 6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK
7 BB/TB : KG/ cm 7 BB/TB : KG/ cm
8 Lingkar Perut : cm 8 Lingkar Perut : cm
9 TD : mmHg 9 TD : mmHg
10 GDS : (< 200 mg/dl) 10 GDS : (< 200 mg/dl)
: :
11 Asam Urat : mg/dl 11 Asam Urat : mg/dl

12 Kholesterol : mg/dl 12 Kholesterol : mg/dl

KARTU SKRINING KESEHATAN KARTU SKRINING KESEHATAN


1 NIK : 1 NIK :
2 Nama/Tgl Lahir : 2 Nama/Tgl Lahir :
3 Rwyt PTM : 3 Rwyt PTM :
4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK 4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK
5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK 5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK
6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK 6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK
7 BB/TB : KG/ cm 7 BB/TB : KG/ cm
8 Lingkar Perut : cm 8 Lingkar Perut : cm
9 TD : mmHg 9 TD : mmHg
10 GDS : (< 200 mg/dl) 10 GDS : (< 200 mg/dl)
: :
11 Asam Urat : mg/dl 11 Asam Urat : mg/dl
12 Kholesterol : mg/dl 12 Kholesterol : mg/dl

KARTU SKRINING KESEHATAN KARTU SKRINING KESEHATAN


1 NIK : 1 NIK :
2 Nama/Tgl Lahir : 2 Nama/Tgl Lahir :
3 Rwyt PTM : 3 Rwyt PTM :
4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK 4 F.risiko asap rokok : YA / TIDAK
5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK 5 aktvts fisik : KURANG/ BAIK
6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK 6 konsumsi sayur&buah 5 porsi/hr : YA / TIDAK
7 BB/TB : KG/ cm 7 BB/TB : KG/ cm
8 Lingkar Perut : cm 8 Lingkar Perut : cm
9 TD : mmHg 9 TD : mmHg
10 GDS : (< 200 mg/dl) 10 GDS : (< 200 mg/dl)
: :
11 Asam Urat : mg/dl 11 Asam Urat : mg/dl
12 Kholesterol : mg/dl 12 Kholesterol : mg/dl

Anda mungkin juga menyukai