PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl.KH.Syamsuri No.03 Sumberwaru (0338)454769 Banyuputih 68374 Jl.KH.Syamsuri No.03 Sumberwaru (0338)454769 Banyuputih 68374
BANYUPUTIH-SITUBONDO BANYUPUTIH-SITUBONDO

UNIT GAWAT DARURAT UNIT GAWAT DARURAT

NAMA: ALAMAT: TGL DATANG : NAMA: ALAMAT: TGL DATANG :
NO TGL PULANG : NO TGL PULANG :
UGD TARIF UGD TARIF TANGGAL:
PEMERIKSAAN DOKTER UMUM Rp. 8.000 PEMERIKSAAN DOKTER UMUM Rp. 8.000
OBSERVASI <6 JAM Rp. 10.000 Rp. OBSERVASI <6 JAM Rp. 10.000 Rp.
PEMASANGAN TERAPI O2 Rp. 8.000 PEMASANGAN TERAPI O2 Rp. 8.000
OKSIGEN Rp. 15.000 x…..jam Rp. OKSIGEN Rp. 15.000 x…..jam Rp.
PASANG INFUS Rp. 35.000 PASANG INFUS Rp. 35.000
JASA INJEKSI Rp. 5.000 x……Kali Rp. JASA INJEKSI Rp. 5.000 x……Kali Rp.
TINDAKAN SKINTEST Rp. 21.000 x…..Kali Rp. TINDAKAN SKINTEST Rp. 21.000 x…..Kali Rp.
TINDAKAN NEBULIZER Rp. 35.000 x……Kali Rp. TINDAKAN NEBULIZER Rp. 35.000 x……Kali Rp.
PASANG KATETER Rp. 35.000 Rp. PASANG KATETER Rp. 35.000 Rp.
LEPAS KATETER Rp. 18.000 Rp. LEPAS KATETER Rp. 18.000 Rp.
PASANG NGT Rp. 35.000 Rp. PASANG NGT Rp. 35.000 Rp.
LEPAS NGT Rp. 20.000 Rp. LEPAS NGT Rp. 20.000 Rp.
RAWAT LUKA ...…….. Cm Rp. RAWAT LUKA ...…….. Cm Rp.
HEACHTING ...…….. Cm Rp. HEACHTING ...…….. Cm Rp.
ANGKAT JAHITAN ...…….. Cm Rp. ANGKAT JAHITAN ...…….. Cm Rp.
INSISI Rp. INSISI Rp.
……………………………….. Rp. ……………………………….. Rp.
AMBULANCE KE … ……………………………….. Rp. AMBULANCE KE … ……………………………….. Rp.
TOTAL TOTAL

Banyuputih, Banyuputih,
Petugas Perinci Petugas Perinci

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl.KH.Syamsuri No.03 Sumberwaru (0338)454769 Banyuputih 68374 Jl.KH.Syamsuri No.03 Sumberwaru (0338)454769 Banyuputih 68374
BANYUPUTIH-SITUBONDO BANYUPUTIH-SITUBONDO
RINCIAN RAWAT INAP KELAS II (DUA) RINCIAN RAWAT INAP KELAS II (DUA)
NAMA: ALAMAT: TGL DATANG : NAMA: ALAMAT: TGL DATANG :
TGL PULANG : TGL PULANG :
UGD TARIF UGD TARIF TANGGAL:
PEMERIKSAAN DOKTER UMUM Rp. 8.000 PEMERIKSAAN DOKTER UMUM Rp. 8.000
PEMASANGAN TERAPI O2 Rp. 8.000 Rp. PEMASANGAN TERAPI O2 Rp. 8.000 Rp.
OKSIGEN Rp. 15.000 x…..jam Rp. OKSIGEN Rp. 15.000 x…..jam Rp.
PASANG INFUS Rp. 35.000 x …..Kali Rp. PASANG INFUS Rp. 35.000 x …..Kali Rp.
LEPAS INFUS Rp. 16.000 x ……Kali LEPAS INFUS Rp. 16.000 x ……Kali
JASA INJEKSI Rp. 10.000 x……Kali Rp. JASA INJEKSI Rp. 10.000 x……Kali Rp.
TINDAKAN SKINTEST Rp. 21.000 x…..Kali Rp. TINDAKAN SKINTEST Rp. 21.000 x…..Kali Rp.
TINDAKAN NEBULIZER Rp. 35.000 x……Kali Rp. TINDAKAN NEBULIZER Rp. 35.000 x……Kali Rp.
PASANG KATETER Rp. 35.000 Rp. PASANG KATETER Rp. 35.000 Rp.
LEPAS KATETER Rp. 18.000 Rp. LEPAS KATETER Rp. 18.000 Rp.
PASANG NGT Rp. 35.000 Rp. PASANG NGT Rp. 35.000 Rp.
LEPAS NGT Rp. 20.000 Rp. LEPAS NGT Rp. 20.000 Rp.
RAWAT LUKA ...…….. Cm Rp. RAWAT LUKA ...…….. Cm Rp.
HEACHTING ...…….. Cm Rp. HEACHTING ...…….. Cm Rp.
ANGKAT JAHITAN ...…….. Cm Rp. ANGKAT JAHITAN ...…….. Cm Rp.
INSISI Rp. INSISI Rp.
STERILISASI ALAT Rp. 10.000 Rp. STERILISASI ALAT Rp. 10.000 Rp.
VISITE DOKTER RAWAT INAP Rp. 20.000 x…..kali Rp. VISITE DOKTER RAWAT INAP Rp. 20.000 x…..kali Rp.
AKOMODASI / RAWAT INAP Rp. 25.000 x…..Hari Rp. AKOMODASI / RAWAT INAP Rp. 25.000 x…..Hari Rp.
ADM.SELAMA DIRAWAT Rp. 7.500,- ADM.SELAMA DIRAWAT Rp. 7.500,-
PELAYANAN FARMASI Rp. 2.500,- PELAYANAN FARMASI Rp. 2.500,-
PELAYANAN GIZI Rp. 8.000 PELAYANAN GIZI Rp. 8.000
AMBULANCE KE ………. Rp. AMBULANCE KE ………. Rp.
BINATU Rp. 6.000 Rp. 6.000 BINATU Rp. 6.000 Rp. 6.000
TOTAL NURSING CARE: BEBAN KERJA 30% x TARIF AKOMODASI SESUAI
KELAS/ HARI (7.500x…..hari)
Rp. TOTAL NURSING CARE: BEBAN 30% x TARIF AKOMODASI SESUAI
KELAS/ HARI (7.500x…..hari)
Rp.
7-9 JAM/ HARI KERJA 7-9 JAM/ HARI
OBAT BELI OBAT BELI
PEMERIKSAAN LABORAT PEMERIKSAAN LABORAT
TOTAL TOTAL

Banyuputih, Banyuputih,
Petugas Perinci Petugas Perinci
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH UPTD PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl.KH.Syamsuri No.03 Sumberwaru (0338)454769 Banyuputih 68374 Jl.KH.Syamsuri No.03 Sumberwaru (0338)454769 Banyuputih 68374
BANYUPUTIH-SITUBONDO BANYUPUTIH-SITUBONDO

RINCIAN RAWAT INAP KELAS I (SATU) RINCIAN RAWAT INAP KELAS I (SATU)
NAMA: ALAMAT: TGL DATANG : NAMA: ALAMAT: TGL DATANG :
NO TGL PULANG : NO TGL PULANG :
UGD TARIF UGD TARIF TANGGAL:
PEMERIKSAAN DOKTER UMUM Rp. 8.000 PEMERIKSAAN DOKTER UMUM Rp. 8.000
PEMASANGAN TERAPI O2 Rp. 8.000 PEMASANGAN TERAPI O2 Rp. 8.000
OKSIGEN Rp. 15.000 x…..jam Rp. OKSIGEN Rp. 15.000 x…..jam Rp.
PASANG INFUS Rp. 35.000 PASANG INFUS Rp. 35.000
JASA INJEKSI Rp. 5.000 x……Kali Rp. JASA INJEKSI Rp. 5.000 x……Kali Rp.
TINDAKAN SKINTEST Rp. 21.000 x…..Kali Rp. TINDAKAN SKINTEST Rp. 21.000 x…..Kali Rp.
TINDAKAN NEBULIZER Rp. 35.000 x……Kali Rp. TINDAKAN NEBULIZER Rp. 35.000 x……Kali Rp.
PASANG KATETER Rp. 35.000 Rp. PASANG KATETER Rp. 35.000 Rp.
LEPAS KATETER Rp. 18.000 Rp. LEPAS KATETER Rp. 18.000 Rp.
PASANG NGT Rp. 35.000 Rp. PASANG NGT Rp. 35.000 Rp.
LEPAS NGT Rp. 20.000 Rp. LEPAS NGT Rp. 20.000 Rp.
RAWAT LUKA ...…….. Cm Rp. RAWAT LUKA ...…….. Cm Rp.
HEACHTING ...…….. Cm Rp. HEACHTING ...…….. Cm Rp.
ANGKAT JAHITAN ...…….. Cm Rp. ANGKAT JAHITAN ...…….. Cm Rp.
INSISI Rp. INSISI Rp.
……………………………….. Rp. ……………………………….. Rp.
VISITE DOKTER RAWAT INAP Rp. 20.000 x…..kali Rp. VISITE DOKTER RAWAT INAP Rp. 20.000 x…..kali Rp.
AKOMODASI / RAWAT INAP Rp. 25.000 x…..Hari Rp. AKOMODASI / RAWAT INAP Rp. 25.000 x…..Hari Rp.
ADM.SELAMA DIRAWAT Rp. 7.500,- ADM.SELAMA DIRAWAT Rp. 7.500,-
PEMASANGAN TERAPI O2 Rp. 5.000,- PEMASANGAN TERAPI O2 Rp. 5.000,-
OKSIGEN Rp. 15.000 x…..jam Rp. OKSIGEN Rp. 15.000 x…..jam Rp.
PELAYANAN FARMASI Rp. 3.000,- PELAYANAN FARMASI Rp. 3.000,-
PELAYANAN GIZI Rp. 8.000 PELAYANAN GIZI Rp. 8.000
AMBULANCE KE ………. Rp. AMBULANCE KE ………. Rp.
TOTAL NURSING CARE: BEBAN KERJA 30% x TARIF AKOMODASI SESUAI Rp. TOTAL NURSING CARE: BEBAN KERJA 30% x TARIF AKOMODASI SESUAI Rp.
7-9 JAM/ HARI KELAS/ HARI (90.000x…..hari) 7-9 JAM/ HARI KELAS/ HARI (90.000x…..hari)

TOTAL TOTAL

Banyuputih, Banyuputih,
Petugas Perinci Petugas Perinci

( ) ( )