LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN

RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 fitri 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 endut 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 ai hasna 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 cyntia 18 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 aneng 26 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 ai 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 siti r 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 susan 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 irsan 2.5 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 arintia 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 tari 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 kania 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 resti 8 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 rayhan 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 tuti 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 ardiansyah 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 mayzan 2bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 keysa 7bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 aisah 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 nana 66 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 nia 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 dede 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 midah 33 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 aris 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 intan 21 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 surohman 67 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 suci 3.9 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 ai rina 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 jujun 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 lia 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 siti jubaedah 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 onih 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 keyra 3.4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 saepul 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 marpuah 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 citra aulia 3.4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 wati 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 emah 74 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 siti maryam 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 sinta 20 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 erna 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 arlan 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 amah 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 enok 74 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 elas 41 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 ida 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 m. Alfian 4.3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 deni h 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 nayara 3bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 dede s 39 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 fatan r 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 juha 32 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 abdilah 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 sudarto 71 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 ika kartika 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 nia 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 rizki m 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 santi 18 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 ojang 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 suhendar 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 syailendra 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 uca 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 dede 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 agus 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 lilis 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 mamah 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 ramdhani 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 livia 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 elin 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 predi 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 fikri 15 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 siti 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 yuyun 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 lana 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 rina 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 yeni 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 mutiani 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 dudung 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 rosmawati 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 feri 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 eutik 57 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 eros 50 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 rizki 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 yayah 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 listia 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 nursanti 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 tati 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 siti rosidah 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 ikoh 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 rosa 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 neng s 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 ai jenab 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 pepen 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 ida 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 patonah 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 fitri 33 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 ajeng 12 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 ube 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 m. Dafa 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 ai siti 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 asep r 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 manah 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 rahma 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 mamur 69 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 reza 24 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 ipah 39 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 dimas 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 indri 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 dinda 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 oom 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 mega 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 siti r 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 roro 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 parsih 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 ade rosita 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 mamat 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 pina 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 yaman 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 nursafitri 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 ojon 80 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 yani 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 nani 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 tika 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 adah 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 nono 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 hani 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 wida 29 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 lailatul nujia 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 cucu 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 st nurani 17 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 saidah 28 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 endang 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 karsih 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 aliya 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 siti n 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 ratna 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 dina nurdini 17 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 hadi 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 tera 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 fajar 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 cucu 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 dafa 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
50 nazril 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
51 lisda 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
52 ela 15 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
53 esih 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
54 didah 70 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
55 jue 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
56 riska 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
57 m. Afdal 6BLN mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
58 kaysa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
59 maya 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
60 safira 11BLN mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
61 yumna 11BLN mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
62 albi 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
63 siti s 41 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
64 rani r 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
65 hendra 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 tati 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 disa 16 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 sahlan 4bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 ai salma 16bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 enur 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 krisdiansyah 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 abdul 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 cucu 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 arum 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 dwi 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 wawan 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 azril 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 ai cucu 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 abida 18bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 zahra 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 selfi 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 posbindu √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 siti 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 inA 29 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 dadi 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 m. Gaza 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 muslih 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 rohman 70 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 sahrul 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 titi 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 nuneng 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 fajar 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 azkia 11bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 ade herdian 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 linda 29 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 st armilah 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 sandi 11bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 tati 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 noneng 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 yuyum 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 miyzan 3bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 cicih 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 mumu 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 unung 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 jenal 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 m. Arif 26 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 epah 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 mutiara 7bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 st nurazizah 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 novi 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 sahli 70 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 alif 18bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 arini 30 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 m. Firman 6bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
50 m. Alhabsi 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
51 juandi 74 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
52 engkoy 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
53 uneng `15 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
54 nunung 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
55 durahman 18 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
56 wildan 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
57 asep 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 lilis 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 suryati 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 dede 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 suciati 29 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 diah 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 nunung 23 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 dwi yuningsi 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 ating 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 dara 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 intan 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 tata 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 mimin 57 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 erini 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 titin 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 rehan 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 m. Lutfi 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 lilis 23 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 fitri 5 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 nursilpi 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 tiah 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 warto 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 enung 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 saepul 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 hilman 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 tasya 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 m. Alma 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 asep 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 jenah 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 wahyu 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 st zahwa 17 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 asep diki 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 hayati 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 ruhiyat 67 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 m. Indra 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 azka 16bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 uwat 83 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 lia 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 amah 70 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 anep 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 ita 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 jamil 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 masropah 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 sule 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 ai roswati 26 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 sinta 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 elly 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 onah 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 jodi 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 by.rini 2bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 yeni 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 barik 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 faridah 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 imat 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 safira 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 awadh 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 yanto 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 indah 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 ibad 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 rafa 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 eti 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 rafilda 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 farhan 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 pardan 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 ade yayat 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 kina 35 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 nanih 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 hidijah 69 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 elin 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 bedah 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 saadah 73 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 ciah 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 abd manan 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 dafa 6bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 abd fatah 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 kurniasih 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 ai 56 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 hoeriah 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 defa 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 haris 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 qori 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 uju 78 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 st nurjanah 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 cyntia 18 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 st marwah 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 nani 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 ujing 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 yani 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 elin 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
50 ukay 73 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
51 m. Alfarizi 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
52 nandaNG 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
53 anah 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
54 rismawati 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
55 onah 70 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
56 syahrani 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
57 erom 72 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 dadang 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 nana 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 tanti 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 keisya 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 m. Rafi 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 ojang 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 surya 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 st kamilah 21 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 tineu 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 krisna 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 sardi 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 riswandi 6 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 rio 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 zahran 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 ende 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 syaidina 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 abdul 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 rizki 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 safira 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 tedi 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 sabila 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 syfa 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 yani 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 arya 22bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 mulyani 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 onih 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 rina m 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 rehan 2bl mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 usih 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 didan 29 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 halimah 41 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 m. Rizal 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 rafli 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 e. Supriadi 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 muti 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 m. Rafi 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 yuli 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 aa lukman 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 eka 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 pustu salebu umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 safa 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 kokom 27 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 sahrul 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 idah 42 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 aidah 20 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 indah 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 nana 72 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 st aisah 18 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 aqila 6 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 arif 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 enok 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 santi 39 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 sahli 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 noviana 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 ani 31 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 sri nurul 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 mikayla 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 tika 28 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 fazra 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 yulianti 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 dini 35 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 agni 7 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 lela 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 endang 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 ayu 99 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 rojak 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 eti 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 iklima 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 mila 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 euis 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 sindi 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 uhe 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 hernasih 41 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 ai zahra 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 solihah 32 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 rafa 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 septian 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 ecin 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 surya 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 m. Fajar 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 faden 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 azizah 6bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 lukman 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 m. Rizki 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
50 fauzan 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
51 iroswati 20 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
52 fisabilillah 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
53 zahran 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
54 m. Fatir 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
55 lomrah 72 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
56 odah 78 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
57 reizah 17 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
58 azril 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
59 kokom 49 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
60 ramdhan 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
61 kayla 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
62 midah 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
63 rihimah 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
64 siti r 26 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
65 aris 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
66 ega aulia 15 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
67 idar 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
68 unah 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
69 entis 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
70 udin 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
71 aida 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
72 itang 75 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
73 jueriah 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
74 nurhasanah 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
75 yani 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
76 ikoh 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
77 rahmi 22bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
78 yoyoh 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
79 edi 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
80 ririn 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
81 esih 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
82 mona 15 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
83 eka 66 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
84 atih 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
85 eddi 71 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 inayo 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 erlin 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 umin 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 imas 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 ani mulyani 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 bunga 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 yeti 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 ami 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 esah 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 ina 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 eka s 32 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 siti 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 mimi 39 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 ade sinta 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 erna 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 aisyah 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 sabqi 4bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 saroh 79 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 rohmat 9bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 daryo 67 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 hapid 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 entar 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 anisah 29 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 silvi 3bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 silva 3bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 rizky 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 arkan 4 bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 riva 40 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 rosiyanti 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 dede sandi 32 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 anisa 18 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 deri 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 meisya 7 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 abd fatah 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 eros 73 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 epul 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 dede 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 rukoyah 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 toriq 4 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 rika 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 sint DEWI 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 SUSI 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 susilawati 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 nurlela 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 unen 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 raisa 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 rohimah 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 rifki 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 jelsi 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 st agustin 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 mamah 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 yono 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 randani 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 randi 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 dadah 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 rizki 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 ikoh 57 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 tria 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 atini 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 mutiani 35 umum
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 nina 26 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 astari 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 karnadi 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 agus 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 m. Lutfi 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 alya 8 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 ai nurfatwa 22 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 sri w 20 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 afiya 8bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 ani h 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 andri 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 eti 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 evi 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 repina 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 selvia 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 fatmawati 23 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 nining 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 resiana 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 nurhayati 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 ratih 20 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 yayu 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 raisa 6 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 yayi 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 mulyani 26 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 euis 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 harom 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 uun 72 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 ira 32 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 irma 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 rofi 1 km √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 ismail 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 dadah √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 arka 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 sendi 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 posbindu √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 tin 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 zihan 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 badriah 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 fauziah 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 deli 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 zainal 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 rohayati 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 st sifa 28 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 ayi 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 fikri 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 dede 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 nina 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 sri teni 20 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 dian 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 silvi 16 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 airin 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 raisa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 rosita 33 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 karin 5bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 makmur 69 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 dian r 35 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 yani 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 safira 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 zikri 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 st aisah 18 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 gilang 7bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 ibah 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 sutarni 57 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 sinta 37 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 adirga 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 m. Azhar 7 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 asyifa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 cucu 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 abang 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 uci 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 dedi 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 akif 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 adam 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 alien 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 st fatimah 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 rukmanah 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 azahra 8bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 zhafirah 8bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 rizki 14bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 rania 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 andani 9bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 kurnia 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 komala 70 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 nurlela 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 asti 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 susi 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 imas 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 karlina 24 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 ira 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 rena 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 ratna 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 wawan 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 azhar 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 eti 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 sopia 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 ayatul 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 aryanti 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 ujang 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 ojoh 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 lina 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 rubini 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 rian 15 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 ube 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 eva 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 azhar 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 lukman 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 zahra 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 rini 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 rahmat 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 novi 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 sifa 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 nunung 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 atin 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 dinda 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 rini 21 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 ani 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 faisal 1 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 hapid 71 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 dian 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 enung 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 ijran 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 siska 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 enda 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 rohimah 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 enda 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 adam 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 imas 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 oih 72 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 reva 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 yayah 66 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 ihwan 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 m. Fahri 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 m. Rizki 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 yani 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 titi 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 erna 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 nadila 20bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 indi 70 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 ikoh 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 nia 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 maulana 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
50 nurjanah 26 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
51 rahma 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
52 st nurhasana 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
53 neni 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 raya 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 deni 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 ita 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 ina 29 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 amelia 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 rani 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 rizki 10 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 koman 7 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 popon 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 nurdin 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 ojang 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 anah 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 aris 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 pipin 15 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 nasya 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 rizal 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 rohanah 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 odah 78 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 entar 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 yoyoh 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 usin 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 ibah 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 olivia 17bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 eutik 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 hera 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 nurjanah 21 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 dedi 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 naura 9bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 elan 56 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 penti 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 cucu 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 dede 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 e.supriadi 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 ipin 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 kevin 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 eutik 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 nia 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 sulis 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 suhanah 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 aisyah 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 alfi 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 hilma 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 milyasa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 arin 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 hafis 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 neneng rita 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 ade yahya 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 aprilyanti 24 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 sri m 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 adi 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 nurjamin 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 aa lukman 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 fadilah 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 tanti 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 rosita 24 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 aini 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 irsyad 5 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 jue 52 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 risma 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 rini 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 jenal 40 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 ohim 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 ina 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 waway 71 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 bunyamin 23 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 endah 20 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 saripatunisa 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 mumun 39 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 nunung 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 imas 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 adah 56 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 surya 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 ervan 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 vivi 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 fehri 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 ade r 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 nia 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 dian 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 herdi 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 entin 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 ana 67 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 elin 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 supyan 56 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 mimin 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 zilan 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 ai k 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 nono 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 dian 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 via 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 heni 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 risman 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 entis 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 omoh 69 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 rio 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 ade 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 saeful 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 fauzan 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 cep riki 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 analisa 18bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 oom 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 amir hamzah 58 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 zauhiyah 2bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 fadla 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 rani 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 alma 4bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 dewi s 78 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 deni 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
alfi 18bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
eem 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
suciati 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
nenah 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
siti 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
amanda 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
bahira 2bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
noneng 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
onah 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
irnawati 29 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
rosita 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
dewi 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
sinta 31 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
yani 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
silvi 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
maemunah 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
azzahra 8bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
tina 23 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
mukti 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
kinkin 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
heni 56 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
elin 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
yulianti 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
pipin 39 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
dani 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
rosiana 17 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
dani 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
n. Amel 26 umum
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 yeni 40 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 rianti 9 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 atik 59 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 fazar 15 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 yayah 68 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 anih 47 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 m. Faizal 8 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 gina 7 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 entin 46 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 susi 25 KIA √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 ika 52 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 etih 59 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 silvi 9 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 yanti 24 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 dadang 38 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 dedi 30 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 titi 40 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 rafli 12 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 maman 60 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 wawat 25 KIA √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 dedi 41 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 sani 6 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 yeni 31 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 aditia 14 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 sunarti 33 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 rodjak 57 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 m. Kahfi 8 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 st.ratna 36 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 dede 74 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 sopia 11 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 noneng 30 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 ihah 43 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 itani 29 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 endang 43 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 mia safitri 18 UMUM √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 nabila 4 MTBS √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 suci 1 MTBS √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 m. Isman 3 MTBS √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 m. Ali 2 MTBS √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 eri 11BLN MTBS √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 dika 3 MTBS √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 m. Arfa 16BLN MTBS √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 rahaediaN 1 MTBS √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 hasanah 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 kaka 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 enok 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 aufa 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 m. Khilbi 10bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 dani 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 nono 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 isom 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 alisha 21bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 m. Aziz 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 nining 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 mimi 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 agung 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 iyam 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 puling √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 posbindu √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 ainun 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 salma 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 nabila 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 badru 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 sakira 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 ade 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 kalisa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 esih 49 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 ai jenab 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 m. Arka 11bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 koman 71 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 aan 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 rizki 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 yuki 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 aldi 10 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 tera 20 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 zikri 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 nining 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 erna 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 ade 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 adelia 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 imas 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 empat 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 m. Ramdhani 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 mutia 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 izmi 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 muin 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 fathan 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 icah 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 siti rifa 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 rehan 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 dini 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 valentina 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 entin 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 wawat 35 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 sidik 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 tuti 38 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 entar 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 eka 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 m. Hasbi 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 elis 38 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 rafaka 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 siti 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 heri 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 dian 35 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 yana 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 ade n 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 elis y 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 hodijah 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 hotim 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 nuri 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 raka 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 enong 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 rini s 56 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 hazral 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 dede 32 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 m. Lutvi 9bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 dede r 49 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 yani 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 neneng mira 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 cuneng 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 eroh 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 umin 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 penti 34 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 nani 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 intan 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 entin 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 ani 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 dimas 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 yayah 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 ikoh 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 yulianti 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 ela 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 ade 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 galih 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 nani 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 delya 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 ridho 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 tuti 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 st nazwa 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 asifa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 neng arsi 10bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 titin 35 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 nia 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 ripki 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 ubed 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 oom 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 ojoh 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 ismiyati 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 kristina 20 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 diva 10bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 rian 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 ai rosida 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 ajang 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 arif 18 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 bu rini 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 eti 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 rosa 18 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :
1
Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 malvin 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 dedi s 41 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 dais 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 m. Fadlan 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 fitria 26 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 andi m 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 wawan 40 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 firdy 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 st aisah 21 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 penti 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 gilang 15 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 mimin 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 ega s 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 reval 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 eha 70 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 raka 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 rama 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 altaz 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 yuyum 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 papat 56 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 merlina 29 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 ratna 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 ainal 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 dede 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 laelasari 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 ramli 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 rafiq 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 toha 88 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 maula 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 firman a 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 renata 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 juju 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 nuneng 56 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 haikal 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 resma 30 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 m. Fahmi 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 rina 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 ukah 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 ela n 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 restu 20 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 yana 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 enung 35 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 uhe 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 asazia 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 usep 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 jueriyah 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 mutia r 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 jojoh 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 fitriasari 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
50 nunung 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
51 fani s 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
52 m. Delfi 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
53 yoyoh 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
54 st jueriah 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
55 yuyu 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
56 hamdan 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
57 tita 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
58 santi s 38 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
59 aqila 6 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
60 yadi c 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
61 hendra 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
62 yani 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
63 ating 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
64 dara ayu 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
65 rida 21 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
66 diva 13 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
67 sri m 39 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
68 diding 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
69 heni r 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
70 dede 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
71 nia 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
72 utun 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
73 aroh 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 dede 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 rahardian 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 dian r 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 azka 24bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 sela 12bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 abdul jabar 26 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 ananda 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 ihah 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 entin 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 neni 44 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 a. hazral 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 iim 67 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 apipah 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 ako 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 dava 8bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 m. Agil 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 halimah 39 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 m. Reza 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 neni 38 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 raihan 6bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 rohimah 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 kaysha 3 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 imat 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 dadang 47 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 dinar 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 fahim 4bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 alifia 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 kahfi 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 putri ayu 23 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 siska 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 dafa 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 rizki 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 sri 8 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 nanang 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 mastri 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 ahdan 10bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 haikal 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 firan 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 ai cucu 31 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 ambar 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 mira 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 rifal 19 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 yeni 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 eem 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 anih 67 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 imas 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 dewi 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 m. Ilyasa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 amira 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 euis 53 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 ramdala 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 m. Arfi 22bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 manah 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 sumarna 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 siti n 11 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 ela 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 juju 60 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 kimi 80 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 liani 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 maya 26 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 wawan 41 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 nurhayati 35 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 enong 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 icih 76 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 karmini 52 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 wiwi 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 onih 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 siti s 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 h. Samsul 78 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 fawa 13 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 yani 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 jeje 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 devi 27 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 raisa 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 hanip 15bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 zahira 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 kayla 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 agung 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 dewi 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 putri 1 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 m. Zaki 4bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 rahmi 23bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 rohman 22bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 masropah 53 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 entis 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 mami 68 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 rifai 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 nia 44 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 epa n 31 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 uka 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 ipin 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 rina 25 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 serli 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 madinah 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 engkoy 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 clarisa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 isur 49 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 alwi 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 mimi 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 didah 41 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 lomrah 74 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 iah 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 afiya 8bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 nono 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 ilnam 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 david 16 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 asri 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 dadah 50 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 aan 66 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 yulianti 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 pajar 5bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 sumiati 20 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 patonah 36 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 tresnawati 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 sunarti 33 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 keyla 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 safa 3 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 mimin 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 azfa 7 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 piah 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 karsiti 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 akila 6 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 azrianda 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 MUTI 25 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 aisyatul 26 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 nurhayati 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 raya 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 siti 20 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 miska 1 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 ika 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 ayep 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 kani 40hari mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 ahmad 51 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 edi m 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 muksin 65 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 dede 43 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 dewi 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 ade 46 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 arfa 14bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 tuti 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 yayah 58 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 lilis n 55 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 pelisia 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 neng silvia 8 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 mamat 54 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 suci 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 st noneng 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 ridwan 12 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 ega r 14 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 rosita 21 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 nazril 9 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 santi 25 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 pazli 2 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 m. Haikal 4 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 santi 19 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 imas 42 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
21 hobir 59 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
22 armelia 15 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
23 intan n 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
24 yayah 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
25 dindin 36 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
26 dede m 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
27 dian 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
28 entin 45 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
29 dea 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
30 didah 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
31 hebi 22 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
32 cucu 48 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
33 ajat 40 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
34 elihanip 10 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
35 erni 28 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
36 oom 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
37 tati 32 gigi √ √ √ √ √ √ √ yuli
38 alzazia 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
39 kalisa 3 mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
40 bihi 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
41 arsi 10bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
42 ade r 22 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
43 gilang 13 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
44 m. Subhan 5 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
45 wawan g 60 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
46 entas 64 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
47 mariah 73 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
48 kia √ √ √ √ √ √ √ yuli
49 aroh 62 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
50 usup 63 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
51 noneng 33 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
52 siti n 30 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
53 tantan 41 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
54 nafisah 20bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
55 sri r 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
56 cyntia 18 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
57 ega 6bln mtbs √ √ √ √ √ √ √ yuli
58 wiwin 37 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
59 enda 61 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
60 siti np 19 umum √ √ √ √ √ √ √ yuli
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Puspahiang
Hari/tgl :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO NAMA PASIEN UMUR POLI DIAGNOSIS PENUNJANG PETUGAS

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
RAWAT JALAN
PERIODE :

Puskesmas : Mangunreja
Hari/tgl

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRAINDIKASI
NAMA DIAGNOSI PENUNJA

PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NO UMUR POLI
PASIEN S NG

NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
PETUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 √ √ √ √ √ √ √ yuli
2 √ √ √ √ √ √ √ yuli
3 √ √ √ √ √ √ √ yuli
4 √ √ √ √ √ √ √ yuli
5 √ √ √ √ √ √ √ yuli
6 √ √ √ √ √ √ √ yuli
7 √ √ √ √ √ √ √ yuli
8 √ √ √ √ √ √ √ yuli
9 √ √ √ √ √ √ √ yuli
10 √ √ √ √ √ √ √ yuli
11 √ √ √ √ √ √ √ yuli
12 √ √ √ √ √ √ √ yuli
13 √ √ √ √ √ √ √ yuli
14 √ √ √ √ √ √ √ yuli
15 √ √ √ √ √ √ √ yuli
16 √ √ √ √ √ √ √ yuli
17 √ √ √ √ √ √ √ yuli
18 √ √ √ √ √ √ √ yuli
19 √ √ √ √ √ √ √ yuli
20 √ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli
√ √ √ √ √ √ √ yuli