NO NAMA SEKOLAH NAMA DESA PETUGAS

1 2 3 4
1 SDN 1 PUSPAHIANG PUSPAHIANG Bd. Yulia
2 SDN 2 PUSPAHIANG PUSPAHIANG Bd. Trisna
3 SDN 3 PUSPAHIANG PUSPAHIANG Bd. Elis Erna
4 SDN 4 PUSPAHIANG PUSPARAHAYU Bd. Atina
5 SDN 1 CIMANGGU CIMANGGU Bd. Enung
6 SDN 2 CIMANGGU CIMANGGU Pa Jaja
7 SDN CILANGKAP LUYUBAKTI Bd. Ninda
8 SDN 1 MANDALASARI MANDALASARI Bu Dewi
9 SDN 2 MANDALASARI MANDALASARI Pa Dudi
10 SDN GIRIJAYA PUSPASARI Bd. Resa
11 SDN SETIALUYU SUKASARI Bd. Anisa
12 SDN LENGKONGSARI PUSPASARI Pa Komar
13 SDN BARULAKSANA PUSPASARI Bd. Lina
14 SDN BUKITDAGO PUSPAHIANG Pa Ade Mulyana
15 SDN BUNISARI LUYUBAKTI Bd. Elis Holisoh
16 SDN PALASARI SUKASARI Pa Ajat
17 SDN MUSTIKASARI PUSPARAHAYU Bd. Devi
18 SDN GUNUNGAGUNG CIMANGGU Yudi
19 SDN MARGALAKSANA MANDALASARI Risa
20 SDN CIPATANGGA PUSPASARI Bd. Meli
21 SDN HANDEUAR CIMANGGU Pa Pepen
22 SDN MULYASARI LUYUBAKTI Pa Risman
23 SDN SETIALAKSANA MANDALASARI Bd. Ade Enung
24 MI DARUTHOLIBIN SUKASARI Bd. Lisna
25 MI BURUJUL SUKASARI Hendra
26 MI TARBIYATUL ULLA CIMANGGU Yendi
27 MI NURULBAYAN PUSPARAHAYU Pa Ajam

Mengetahui
Kepala Puskesmas

H. Dadang Ahmad Juanda, S.KM., M.Si.

NIP. 19661104 198903 1 006
 FORM CEKLIS PROTOKOL KESEHATAN PROSES BELAJAR / UJIAN NASIONAL
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG

NAMA SEKOLAH :
JUMLAH SISWA :
JUMLAH SISWA YANG HADIR : JUMLAH SISWA YANG TIDAK HADIR :

No Kelengkapan Sarana dan Prasarana Jawaban

Ya Tidak
1 Termogun
2 Wastaple
3 Sabun/Handsanitizer
4 Disinfektan
5 Toilet

Proses Belajar / Ujian Nasional Jawaban

Ya Tidak
1 Apakah Siswa Memakai Masker/Faceshield?
2 Apakah Guru Memakai Masker/ Faceshield
3 Apakah Siswa Mecuci Tangan Sebelum Masuk Ruangan?
4 Apakah Siswa Menjaga jarak ketika masuk ruangan?
5 Apakah Di dalam Ruangan diberi Jarak?
6 Apakah dalam 1(satu) ruangan memenuhi persyaratn (Maksmial 20 orang)?
7 Apakah setelah selesai Belajar / Ujian Nasional Ruangan di Disinfeksi?

Puspahiang, 24 Mei 2021

Kepala Sekolah Petugas

Mengetahui
Kepala Puskesmas

H. Dadang Ahmad Juanda, S.KM., M.Si.

NIP. 19661104 198903 1 006