PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : Spesimen
- Nama : Jenis :
- Umur : Asal Bahan :
- Jenis Kelamin : Tgl/jam Pengambilan sp :
- Alamat : Petugas : Devi Herliasih

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin (Hb) 12,0 – 16,0 g/dl
Hitung Trombosit 150 – 400 ( 103/µl)
Hitung Leukosit 5,0 – 10,0 (103/µl )

S Typi Negatif
S.Paratiphy AO Negatif
S.Paratiphy BO Negatif
S.Paratiphy CO Negatif
S.Typhi H Negatif
S.Paratiphy AH Negatif
S.Paratiphy BH Negatif
S.Paratiphy CH Negatif

Kolesterol Total 150 – 200 mg/dL

Asam Urat 2,4 – 6,0 mg/dL

Puspahiang,
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 94 Spesimen
- Nama : Tn.Suherman Krisdianto Jenis :
- Umur : 38 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 11-01-2023
- Alamat : Kp.Legokkapol Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 006/002 Desa.Luyubakti Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 174 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 117 <150 mg/dl

Puspahiang, 11 Januari 2023

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2735 Spesimen
- Nama : Ny.Ai Nurleni Jenis :
- Umur : 38 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Ciwastu Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 014/004 Desa.Puspajaya Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 165 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 103 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2736 Spesimen
- Nama : Tn. Yusuf Solihin Jenis :
- Umur : 25 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Batuniung Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 010/003 Desa.Puspajaya Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 207 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 100 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2737 Spesimen
- Nama : Ny.Arismawati Jenis :
- Umur : 39 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Randusari Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 003/004 Desa.Sukasari Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 195 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 102 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2738 Spesimen
- Nama : Tn Tisnawan Jenis :
- Umur : 48 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Datarjambu Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 006/002 Desa.Puspajaya Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 194 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 114 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2739 Spesimen
- Nama : Tn.Dika Dianto Jenis :
- Umur : 26 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Sukasari Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 002/002 Desa.Pusparahayu Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 216* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 111 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2741 Spesimen
- Nama : Tn. Aang Samsul Ma’arif Jenis :
- Umur : 26 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Lemburluhur Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 004/003 Desa.Sukasari Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 173 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 126 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2742 Spesimen
- Nama : Tn. Diqi Tasdiqul Haq Jenis :
- Umur : 35 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Padaluyu Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 006/002 Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 202* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 111 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2774 Spesimen
- Nama : Tn.Tolib Jenis :
- Umur : 42 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 21-12-2022
- Alamat : Kp.Legokkapol Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 006/002 Desa.Luyubakti Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 220* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 85 <150 mg/dl

Puspahiang, 21 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2744 Spesimen
- Nama : Tn.Pendi Jenis :
- Umur : 34 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Mekarsari Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 022/003 Desa.Cimanggu Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 191 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 137 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2745 Spesimen
- Nama : Ny.Irfan Kusmita Jenis :
- Umur : 28 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Sukamanah Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 002/001 Desa.Sukasari Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 226* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 100 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2746 Spesimen
- Nama : Tn.Iqbal Doni Nuryanto Jenis :
- Umur : 27 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Mekarsari Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 022/003 Desa.Cimanggu Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 211* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 126 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2747 Spesimen
- Nama : Tn.Diki Mulyadi Jenis :
- Umur : 23 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Puspamukti Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 004/001 Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 203* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 107 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2748 Spesimen
- Nama : Ny.Wiwin Wijayanti Jenis :
- Umur : 30 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Kubangsari Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 002/001 Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 201* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 141 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2749 Spesimen
- Nama : Tn. Agung Gumilar S Jenis :
- Umur : 32 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Sukamanah Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 002/001 Desa.Sukasari Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 200 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 150 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2750 Spesimen
- Nama : Tn. Eka Santosa Jenis :
- Umur : 27 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Sinargalih Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 002/002 Desa.Sukasari Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 165 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 85 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 \

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2751 Spesimen
- Nama : Ny.Irma Khorunnisa Jenis :
- Umur : 31 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Cilopang Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 002/001 Desa.Cimanggu Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 179 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu <150 mg/dl

111

Puspahiang, 19 Desember 2022

Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2754 Spesimen
- Nama : Ny.Novi Agustiani Jenis :
- Umur : 31 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Batuanggel Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 019/003 Desa.Puspasari Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 208 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 120 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

 Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2756 Spesimen
- Nama : Ny.Yunita Jenis :
- Umur : 22 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 19-12-2022
- Alamat : Kp.Salawi Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 006/001 Desa.Pusparahayu Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 163 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 100 <150 mg/dl

Puspahiang, 19 Desember 2022

 Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2808 Spesimen
- Nama : Ny. Diana Ulfa Pratiwi Jenis :
- Umur : 27 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 22-12-2022
- Alamat : Kp. Datarjambu Petugas : Devi Herliasih
007/002
Desa.Puspajaya Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 179 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 122 <150 mg/dl

 Puspahiang, 22 Desember 2022
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2773 Spesimen
- Nama : Tn.Kusnadi Jenis :
- Umur : 26 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl/jam Pengambilan sp : 21-12-2022
- Alamat : Kp.Citiwu Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 009/003 Desa.Luyubakti Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 154 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 110 <150 mg/dl

 Puspahiang, 21 Desember 2022
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2809 Spesimen
- Nama : Neneng Sri Mulyati Jenis :
- Umur : 34 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 22-12-2022
- Alamat : Kp. Mandalasari Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 003/001 Desa.Mandalasari Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 195 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 120 <150 mg/dl

 Puspahiang, 22 Desember 2022
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 2810 Spesimen
- Nama : Ny. Damayanti Jenis :
- Umur : 27 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 22-12-2022
- Alamat : Kp. Cisumur Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 003/001 Desa.Pusparahayu Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 203* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 100 <150 mg/dl

 Puspahiang, 22 Desember 2022
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 208 Spesimen
- Nama : Ny. Susan Sri Wulan Jenis :
- Umur : 35 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 27-01-2023
- Alamat : Kp. Cilimus 020/003 Petugas : Devi Herliasih
Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 188 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 79 <150 mg/dl

 Puspahiang, 27 Januari 2023
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 212 Spesimen
- Nama : Ny. Ernawati Jenis :
- Umur : 30 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 27-01-2023
- Alamat : Kp. Garawangi Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 016/005 Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 210* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 78 <150 mg/dl

 Puspahiang, 27 Januari 2023
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 211 Spesimen
- Nama : Ny.Yuli Sopiyanti Jenis :
- Umur : 31 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 27-01-2023
- Alamat : Kp. Tenjolaya Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 013/004 Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 236* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 89 <150 mg/dl

 Puspahiang, 27 Januari 2023
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 210 Spesimen
- Nama : Ny.Winwin Wijayanti Jenis :
- Umur : 30 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 27-01-2023
- Alamat : Kp. Kubangsari Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 002/001 Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 184 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 76 <150 mg/dl

 Puspahiang, 27 Januari 2023
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 209 Spesimen
- Nama : Ny.Korida Jenis :
- Umur : 40 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 27-01-2023
- Alamat : Kp. Kiangronyok Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 019/003 Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 177 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 89 <150 mg/dl

 Puspahiang, 27 Januari 2023
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG
Jl. Raya Puspahiang No. 07 Telp (0265) 255118 Tasikmalaya 46472
Email : pkmpuspahiang@gmail.com
FORMULIR HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS

Pengirim : Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien
- Nomor Register : 200 Spesimen
- Nama : Ny.Melati Dewi Jenis :
- Umur : 30 Thn Asal Bahan : Serum
- Jenis Kelamin : Perempuan Tgl/jam Pengambilan sp : 27-01-2023
- Alamat : Kp. Potongan Petugas : Devi Herliasih
RT/RW 018/005 Desa.Puspahiang Kec.Puspahiang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Kolesterol Total 210* 150 – 200 mg/dL

Glukosa Sewaktu 78 <150 mg/dl

 Puspahiang, 27 Januari 2023
Dokter / Penanggung Jawab Pemeriksa

dr.Elis Ma’rifah Devi Herliasih,A.Md.AK

NIP.19891217202012 2 006 NRPTT.8733206143031