Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAITIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBI
Alamat,:Jalan RayaWarat - Pa’angLeleng
Kecamatan Borong,Email:puskesmaslebi@gmail.com
Call Center.081363409748,Kode pos:86571

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440/PL/ / III / 2022

Yang bertanda tangan adalah dokter Umum yang melayani kesehatan masyarakat di UPTD

Puskesmas Lebi, Desa Balus Permai Kecamatan Borong Kabupaten Manggarai Timur

menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan bahwa telah menguji

badan :

Nama : Theresia Mitak


Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perang, RT/RW 001/002 Desa Ngampang Mas Kec. Borong
DAFTAR PEMERIKSAAN BADAN

1. Tinggi/Berat Badan : 156cm/65kg

2. Mata : Normal

3. Telinga : Normal

4. Jantung/Paru-paru : dalam batas normal

5. Tekanan darah: 120/80 mmHg

6. Golongan darah :B

7. Keterangan : Mengurus SIPP

Pendapat Dokter sebagai kesimpulan hasil pemeriksaan bahwa saudara tersebut diatas SEHAT.

Lebi, 25 Maret 2022

Dokter Periksa

dr.Yosefina Raju Marito


SIP : DPMPTSP.576/10/IPD/X/2021
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAITIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBI
Alamat,:Jalan RayaWarat - Pa’angLeleng
Kecamatan Borong,Email:puskesmaslebi@gmail.com
Call Center.081363409748,Kode pos:86571

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440/PL/ 60/ III / 2022

Yang bertanda tangan adalah dokter Umum yang melayani kesehatan masyarakat di UPTD
Puskesmas Lebi, Desa Balus Permai Kecamatan Borong Kabupaten Manggarai Timur
menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan bahwa telah menguji
badan :
Nama :Venansia Paskalina Enatris Lagus
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wangkung ,Desa Poco Rii RT/RW 005/003
Kec.Borong
DAFTAR PEMERIKSAAN BADAN
1. Tinggi/Berat Badan : 155cm/52kg
2. Mata : Normal
3. Telinga : Normal
4. Jantung/Paru-paru : dalam batas normal
5. Tekanan darah: 120/80 MmHg
6. Nadi : 80 x/menit
7. Pernapasaan : 20 x/menit
8. Suhu : 36,5ºC
9. Golongan darah : AB
Pendapat Dokter sebagai kesimpulan hasil pemeriksaan bahwa saudara tersebut diatas SEHAT
JASMANI dan memenuhi syarat untuk mengurus Surat Izin Praktek (SIB) BIDAN

Lebi, 28 Maret 2022


Dokter Periksa

dr.Yosefina Raju Marito


SIP : DPMPTSP.576/10/IPD/X/2021
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAITIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBI
Alamat,:Jalan RayaWarat - Pa’angLeleng
Kecamatan Borong,Email:puskesmaslebi@gmail.com
Call Center.081363409748,Kode pos:86571

Anda mungkin juga menyukai