DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEBI
Alamat,:Jalan RayaWarat - Pa’angLeleng
Kecamatan Borong,Email:puskesmaslebi@gmail.com
Call Center.081363409748,Kode pos:86571
Yang bertanda tangan adalah dokter Umum yang melayani kesehatan masyarakat di UPTD
Puskesmas Lebi, Desa Balus Permai Kecamatan Borong Kabupaten Manggarai Timur
menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan bahwa telah menguji
badan :
2. Mata : Normal
3. Telinga : Normal
6. Golongan darah :B
Pendapat Dokter sebagai kesimpulan hasil pemeriksaan bahwa saudara tersebut diatas SEHAT.
Dokter Periksa
Yang bertanda tangan adalah dokter Umum yang melayani kesehatan masyarakat di UPTD
Puskesmas Lebi, Desa Balus Permai Kecamatan Borong Kabupaten Manggarai Timur
menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan bahwa telah menguji
badan :
Nama :Venansia Paskalina Enatris Lagus
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wangkung ,Desa Poco Rii RT/RW 005/003
Kec.Borong
DAFTAR PEMERIKSAAN BADAN
1. Tinggi/Berat Badan : 155cm/52kg
2. Mata : Normal
3. Telinga : Normal
4. Jantung/Paru-paru : dalam batas normal
5. Tekanan darah: 120/80 MmHg
6. Nadi : 80 x/menit
7. Pernapasaan : 20 x/menit
8. Suhu : 36,5ºC
9. Golongan darah : AB
Pendapat Dokter sebagai kesimpulan hasil pemeriksaan bahwa saudara tersebut diatas SEHAT
JASMANI dan memenuhi syarat untuk mengurus Surat Izin Praktek (SIB) BIDAN