LEMBAR PESETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (inisial ): (diisi oleh responden)
Usia
Jenis Kelamin :
Telah mendapatkan keterangan secara terinci dan jelas mengenai:
1. Penelitian yang berjudul "Hubungan Pendidikan dengan Pengetahuan Kontrasepsi
pada siswa-siswi lulusan SMA, SMK, MA pada Tahun 2023".
2. Tujuan Penelitian.
3. Manfaat.
4. Perlakuan yang akan dilakukan.
5. Bahaya yang akan timbul.
6. Prosedur penelitian.
Responden mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia/tidak bersedia* secara sukarela menjadi subjek penelitian dengan penuh
kesadaran serta tanpa keterpaksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Peneliti Brebes, 15 September 2023

Responden

Ria Septiana Anggraeni _______________

*) coret yang tidak perlu

 DATA DEMOGRAFI

Petunjuk:
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara memilih danmengisi jawaban dengan cara
mengisi dan meligkari pada jawaban yang tersedia.

No Pertanyaan Jawaban
.
1. Nama (Inisial)
2. Usia ………………………….Tahun
3. Jenis kelamin 1. Laki – laki
2. Perempuan
4. Apakah mempunyai riwayat penyakit 1. Ya
2. Tidak
5. Mens pertama kali anda umur ……………………..…..Tahun
6. Apakah priode mens anda teratur 1. Ya
2. Tidak
7. Pernah berpacaran 1. Ya
2. Tidak
8. Pernah berhubungan seksual 1. Ya
2. Tidak
9. Usia beerapa pertama kali melakukan hubungan
seksual ……………………….Tahun
10. Pernah memiliki penyakit menular seksual 1. Ya
2. Tidak
11. Tinggal berapa orang dalam 1 rumah
12. Status perkawinan orang tua 1. Menikah
2. Bercerai
3. Janda/duda
13. Status perkawinan anda 1. Single
2. Menikah
3. Janda/duda
13. Anda tinggal dengan siapa 1. Sendiri
2. Orang tua
3. Pasangan dan orang tua
4. Pasangan
5. Orang lain
6. Teman
14. Jenjang pendidikan 1. SMA
2. SMK
3. MA
4. Perguruan tinggi
15. Pernah putus sekolah 1. Ya
2. Tidak
16. Pernah hamil 1. Ya
2. Tidak
 PENGETAHUAN TENTANG METODE KONTRASEPSI

Petunjuk:
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara memberikan tanda (√) pada jawaban yang
tersedia.

No Pernyataan Benar Salah

.
1. Keluarga Berencana (KB) adalah usaha untuk mengatur
jumlah anak yang diinginkan
2. Program KB dapat mengontrol waktu kelahiran dalam
hubungan suami-istri
3. KB memiliki tujuan untuk menurunkan kesejahteraan
keluarga
4. KB dapat mencegah kehamilan pasa usia terlalu tua ( > 35
tahun) karena memiliki risiko tinggi apabila terjadi kehamilan
5. Metode kalender merupakan metode kontrasepsi sederhana
yang dilakukan oleh pasangan suami istri dengan melakukan
senggama saat masa subur
6. Kondom adalah metode KB yang digunakan oleh wanita
7. Pil KB merupakan alat kontrasepsi hormonal untuk mencegah
kehamilan dengan cara diminum
8. KB suntik disuntikan setiap bulan atau 3 bulan sekali
9. Pil KB Kombinasi mengandung hormone estrogen sehingga
tidak berdampak serius terhadap penyakit jantung
10. Implan/susuk adalah jenis KB yang pemakaiannya
disuntikkan tiap bulan
11. IUD/AKDR merupakan jenis KB jangka panjang yaitu 5-10
tahun
12. Alat kontrasepsi yang dipasang dengan benar dapat
menimbulkan infeksi
13. KB suntik membutuhkan biaya yang rutin dikeluarkan setiap
bulan
14. KB IUD/spiral berpengaruh dalam menurunkan jumlah ASI
15. Efek samping KB IUD atau spiral adalah peningkatan berat
badan
16. KB suntik memiliki kerugian susah subur kembali jika
digunakan jangka panjang
17. Kontrasepsi mantap atau steril hanya bisa dilakukan oleh istri
18. IUD/AKDR bisa dipasang segera setelah melahirkan bila
tidak ada komplikasi persalinan.