LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Terlebih dahulu peneliti mendoakan semoga Bapa/Ibu/Sdr/I berada dalam
keadaan sehat waalfiat dan selalu menjalankan aktivitas sehari-hari. Peneliti
Bernama Ghina Fadhillah Rahma, mahasiswa akhir Akademi Keperawatan Sri
Bunga Tanjung Dumai, memohon bantuan dari Bapak/Ibu/Sdr/I untuk
memberikan informasi dalam mengisi kuesioner penelitian dengan judul:
“ Peranan Orang Tua Dalam Adaptasi New Normal Keluarga Di Masa
Pandemic COVID-19 Di RT 02 Kelurahan Purnama Kecamatan Dumai
Barat”
Mengenai informasi dari kuesioner ini, digunakan untuk penyusunan
Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam rangka menyelesaikan studi di Akademi
Keperawatan Sri Bunga Tanjung Dumai.
Penelitian ini hanya dapat dilakukan dengan baik apabila Bapak/Ibu
berkenan ikut berpartisipasi dalam memberikan informasi untuk pengisian
kuesioner. Saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu meluangkan waktu
sejenak untuk mendengarkan, memahami dan menjawab pertanyaan lembar
kuesioner ini. Data yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk keperluan penelitian sementara demi pengembangan ilmu
pengetahuan.
Saya yang bertanda tangan di bawah ni menyatakan bahawa saya bersedia
secara sukarela menjadi responden penelitian ini .
Dumai, Juli 2022
Peneliti Responden

Ghina Fadhillah Rahma (.…………………..)

19.011
 19.011

PETUNJUK PENGISIAN
1. Berilah Tanda Ceklis (√) pada pilihan jawaban yang dianggap benar Pada
Pertanyaan Bagian 1, Bagian 2, Bagian 3, Bagian 4, Bagian 5.
2. Responden hanya memiliki satu jawaban untuk setiap pertanyaan Pada
Bagian 1, Bagian 2, Bagian 3, Bagian 4, Bagian 5.

Bagian 1 : Identitas Responden

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki

2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1-D2-D3
5. D4-S1
6. S2-S3
Melakukan Vaksin 1. Ya

2. Tidak
Sudah Berapa kali Vaksin 1. 1 Kali

2. 2 Kali

3. 3 Kali

Bagian 2 : Peran orang tua dalam adaptasi new normal keluarga

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Bapak/Ibu pernah menjelaskan atau
mengajarkan anak tentang COVID-19 ?

2 Apakah Bapak/Ibu pernah mengajak anak-anak

berdiskusi secara terbuka agar anak dapat
memahami dan menyesuaikan diri dengan kondisi
normal baru ini?

3 Apakah Bapak/Ibu menjelaskan kepada anak

tanda dan gejala dari COVID-19 ?
 4 Apakah Bapak/Ibu menjelaskan cara penularan
COVID-19 ?

5 Apakah Bapak/Ibu mengulang penjelasan tentang

covid-19 di saat anak bertanya secara berulang ?

6 Dalam upaya mencegah penularan COVID-19, Apakah

Bapak/Ibu menjelaskan pentingnya berada di rumah
saja jika tidak ada keperluan yang penting ?

7 Apakah Bapak/Ibu menjelaskan kepada anak

pentingnya menjaga jarak satu meter dan
menghindari kerumunan ?

8 Apakah Bapak/Ibu menerapakan perilaku hidup

bersih dan sehat kepada anak seperti :

 Mencuci tangan dengan benar

 Meningkatkan daya tahan tubuh dengan

cara menyediakan dan mengkonsumsi
makanan sehat

 Menggunakan masker jika keluar rumah

dan ketika sakit.

9 Apakah Bapak/Ibu mengajak anak untuk tetap

beribadah dan berdoa kepada Tuhan Yang Maha
Esa ?

10 Apakah Bapak/Ibu menjelaskan pentingnya

mendengarkan dan mengikuti imbauan pemerintah
dalam upaya pencegahan penularan COVID -19 ?

11 Apakah Bapak/Ibu tetap membangunkan anak

di pagi hari meskipun anak libur atau masuk
sekolah di shift siang ?

12 Apakah Bapak/Ibu tetap menyediakan sarapan

untuk anak ?
13 Apakah Bapak/Ibu menyediakan bekal untuk
anak dibawa ke sekolah ?

14 Apakah Bapak/Ibu memberi uang kepada anak

untuk jajan di sekolah ?

15 Apakah Bapak/Ibu membimbing anak dalam

belajar dan membantu anak dalam mengerjakan
tugas sekolah yang di berikan oleh guru ?

16 Apakah Bapak/Ibu Bermain Bersama anak

dalam mengisi waktu kosong ?

17 Apakah Bapak/Ibu mengajak untuk Mengobrol

Bersama ?

18 Apakah Bapak/Ibu Memotivasi anak dengan

mengingatkan bahwa kondisi ini hanya akan
berlangsung sementara ?

19 Apakah Bapak/Ibu menonton film favorite

bersama anak ?

20 Apakah Bapak/Ibu menemani anak dalam

melakukan kegiatan di rumah ?