PENJELASAN PENELITIAN KEPADA RESPONDEN

JUDUL PENELITIAN :
Hubungan Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku tentang Kehamilan Usia Dini dan
Risikonya terhadap Kejadian Kehamilan Usia Dini pada Wanita di Desa Sumber Ngepoh

Yth. Bapak/Ibu peserta penelitian

Kami adalah tim peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga (FKUA) yang terdiri
dari: Dr. Dwi Aprilawati,dr., M.Kes , Khulbizzabidi S,KM., MM. serta para dokter FKUA akan
melakukan penelitian tentang Faktor Pengetahuan, Sikap, dan Prilaku tentang Kehamilan Dini dan
Resikonya pada Wanita di Desa Sumber Ngepoh. Penelitian ini bertujuan untuk memeriksa faktor yang
mempengaruhi kejadian kehamilan usia dini pada daerah tempat tinggal bapak/ibu. Dengan mengetahui
faktor- faktor tersebut, maka dapat mengetahui pengaruh faktor tersebut terhadap kejadian kehamilan
usia dini. Selain itu kami tim peneliti akan memberi pelatihan penanganan kesehatan mandiri. Untuk
penelitian ini kami perlu melakukan wawancara terhadap bapak / ibu ketahui.
Adapun prosedur penelitian ini adalah :
a. Bapak /ibu mendapat penjelasan mengenai kuesioner oleh tim peneliti.
b. Bapak /ibu menjawab kuesioner yang dipandu oleh tim peneliti.
Demikianlah penjelasan dan prosedur penelitian ini, apabila ada yang kurang jelas, peneliti
bersedia menjelaskan pertanyaan bapak/ibu sekalian. Atas perhatian dan kesediaannya, kami ucapkan
banyak terimakasih.
Desa Sumber Ngepoh……………….2019
Hormat kami, yang memberi penjelasan Yang diberi penjelasan

( ......................................................... ) ( ........................................................)

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

PENELITIAN tahap II:

Hubungan Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku tentang Kehamilan Usia Dini dan
Risikonya terhadap Kejadian Kehamilan Usia Dini pada Wanita di Desa Sumber Ngepoh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur : tahun
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa secara sadar dan tanpa paksaan setelah mempelajari dan
mendapatkan penjelasan tentang penelitian yang berjudul:
“Hubungan Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan perilaku tentang Kehamilan Dini dan Resikonya
terhadap Kejadian Kehamilan Usia Dini pada Wanita di Desa Sumber Ngepoh”
maka dengan ini saya menyatakan setuju untuk berpartisipasi dalam kegiatan penelitian ini secara
sukarela dan bebas tanpa ada paksaan yang meliputi:
1. Mendengarkan penjelasan mengenai kuesioner oleh tim peneliti
2. Menjawab pertanyaan yang dipandu oleh tim peneliti.

dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan
persetujuan ini.

Saksi Desa Sumber Ngepoh

……….……….2019
nama dan ttd Yang membuat pernyataan

1.

2. (………………………………………..)

Halaman 1 dari 6
 KUESIONER PENELITIAN TAHUN 2019

Hubungan Tingkat Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku tentang Kehamilan Usia Dini dan
Risikonya terhadap Kejadian Kehamilan Usia Dini pada Wanita di Desa Sumber Ngepoh

No. Kuesioner:
Tempat wawancara: Desa ngepoh

I. Identitas Pewawancara dan pemeriksa

Nama Pewawancara Tandatangan
dan pemeriksa
Tanggal wawancara Jam mulai:
Jam selesai:
Kuesioner siap dientry
YA TIDAK

PERKENALAN
Selamat pagi/siang/sore

Saya, mahasiswa dari Universitas Airlangga ,dalam rangka untuk mengetahi hubungan antara
faktor diatas terhadap kejadian kehamilan usia dini, kami membutuhkan beberapa
keterangan dari bapak/ibu sekalian. Kami mohon kesediaan bapak/ibu/saudara untuk
menjawab pertanyaan pada kuesioner dibawah ini. Adapun hasil wawancara dan pemeriksaan
ini tidak akan disampaikan ke pihak lain dan pasti terjamin kerahasiaannya.

Apakah bapak/ibu/ saudara bersedia apabila kita mulai wawancara dan pemeriksaan pada
saat ini?
Terimakasih

II. Identifikasi Responden

KODING
IR. Identifikasi Responden
(diisi pewawancara)
1 Nama responden
2 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan [ ]

3 Umur (tanggal, bulan, tahun)

4 Status pernikahan 1. Menikah 2. Tidak menikah [ ]

5 Alamat
6 No. telpon rumah dan HP
A.Tamat SD
B. Tamat SMP
7 Pendidikan terakhir C. Tamat SMU [ ]
D. Tamat Vokasi
E. Tamat Sarjana
8 Pekerjaan
9. Jumlah anggota keluarga
Penghasilan keluarga dari
10
keluarga ibu
Penghasilan ibu dan keluarga
11.
sekarang
Anggota keluarga atau
12
tetangga yang menikah dini
1.
2
13 Anak / jenis kelamin/ umur [ ]
3
III. Status Responden
No Pertanyaan Lingkari jawaban yang sesuai KODING

1 Usia menikah
2 Usia hamil pertama
3 Usia hamil kedua dan
seterusnya
4 Apakah pernah
keguguran?Kehamilan
keberapa? Mengapa?
5 Riwayat anak lahir berat
badan lahir rendah?
6. Riwayat anak lahir dengan
kondisi prematur?

IV. Pengetahuan
No. Pertanyaan Lingkari Pertanyaan yang Sesuai KODING
A. Dibawah usia 20 tahun
B. Dibawah usia 21 tahun
1 Berapa usia kehamilan dini?
C. Dibawah usia 19 tahun
D. Dibawah usia 18 tahun
A. Mulai usia 21 tahun
Berapa usia untuk wanita
B. Mulai usia 22 tahun
2 dikatakan siap memiliki
C. Mulai usia 18 tahun
anak?
D. Mulai usia 17 tahun
A. Iya
Apakah ada bahaya jika
B. Ragu
3 seorang wanita hamil pada
C. Tidak
usia dini?
D. Tidak tahu
A. Iya
Apakah kehamilan usia dini
B. Ragu
4. meningkatkan resiko
C. Tidak
kematian ibu?
D. Tidak tahu
A. Kelahiran premature
Resiko kematian ibu pada
B. Perdarahan
5. kehamilan usia dini
C. Depresi
dikarenakan oleh?
D. Gizi kurang
Apakah kehamilan usia dini
A. Iya
meningkatkan usia
B. Ragu
6. kekurangan darah (anemia
C. Tidak
kekurangan zat besi,
D. Tidak tau
perdarahan pasca persalinan)?
Apakah kehamilan muda A. Iya
meningkatkan resiko bayi B. Ragu
7.
premature dan berat bayi C. Tidak
rendah? D. Tidak tau
A. 1
Berapa kali minimal seorang
B. 2
8. ibu hamil memeriksa
C. 3
kehamilannya?
D. 4
A. Buku panduan ibu hamil
B. Buku panduan anak
Apakah fungsi dari buku
9. C. Buku panduan ibu hamil
KIA?
dan anak
D. Buku panduan keluarga
A. Pusing dan mual
Apakah tanda-tanda bahaya B. Batuk
10.
pada kehamilan? C. Pendarahan
D. Nyeri perut

Halaman 3 dari 6
 A. a
B. b
Apakah tanda-tanda bayi
11. C. c
sudah mau lahir?
D. d

A. 25
Berapa kali minimal ibu
B. 50
12. hamil mengkonsumsi tablet
C. 70
Fe selama kehamilan?
D. 90
Penyebab langsung kematian A. Obesitas
janin pada kehamilan dini B. Persalinan lama
13.
dapat dikarenakan oleh? C. Gizi kurang
D. Gizi baik
A. vitamin c
Selain tablet besi, apakah
B. jalan-jalan sore
14. yang diperlukan saat
C. gizi seimbang
kehamilan?
D. memasak
Berapa kali diperlukan A. tidak perlu
dilakukan imunisasi pada ibu B. 1 kali
15.
hamil? C. 2 kali
D. 3 kali

V. Sikap

No. Pertanyaan Lingkari Pertanyaan yang Sesuai KODING

A. Ibu dengan gizi seimbang
Upaya pencegahan supaya B. Ibu yang tidak berolahraga
1. tidak terjadi kehamilan C. Ibu menikah diatas usia 21
dengan resiko tinggi? tahun
D. Ibu yang rajin minum susu
Apakah penyuluhan A. Iya
pentingnya alat kontrasepsi B. Ragu
2.
perlu disebarkan pada usia C. Tidak
remaja? D. Tidak tahu
A. Sangat Besar
Seberapa besar peran orang
B. Besar
3. tua dalam keputusan
C. Kecil
menikah?
D. Sangat Kecil
Apa yang anda lakukan A. Jalan- Jalan pagi
selama kehamilan di usia B. Kontrol rutin
4.
dini? C. Rajin minum susu
D. Istirahat dirumah
A. Mencari informasi di social
media
Bagaimana upaya B. Mencari informasi di
mendapatkan informasi puskesmas
5.
tentang akibat kehamilan C. Mencari informasi melalui
resiko tinggi? tetangga
D. Menunggu informasi datang
sendiri
A. Sangat perlu
Seberapa perlu tablet Fe
B. Perlu
6. untuk ibu hamil?
C. Tidak perlu
D. Sangat tidak perlu
A. Sangat perlu
Seberapa perlu imunisasi B. Perlu
7.
kehamilan? C. Tidak perlu
D. Sangat tidak perlu
VI. Perilaku

No. Pertanyaan Lingkari Pertanyaan yang Sesuai KODING

A. Berprilaku seperti biasa
B. Memperbanyak konsumsi
Apa yang sudah anda lakukan makanan bergizi (susu,
untuk memperbaiki gizi janin daging)
1.
dan ibu selama masa C. Hanya mengkonsumsi
kehamilan? sayur-sayuran
D. Hanya mengkonsumsi
kacang-kacangan
Apakah anda rutin A. 4x
memeriksakan diri selama B. 3x
3
kehamilan? Berapa kali C. 2x
selama kehamilan? D. 1x
A. Rutin ( setiap hari)
Apakah anda rutin B. sering ( >3x dalam
4. mengkonsumsi tablet Fe seminggu)
selama kehamilan? C. jarang (>3x dalam sebulan)
D. tidak pernah
A. kepala desa
Dimanakah anda meminta B. bidan / dokter
5. pertololongan kesehatan
C. dukun
selama kehamilan?
D. orang tua
A. Uang, pengantar, makanan,
perlengkapan bayi
B. Transport, makanan,
Persiapan persalinan apa saja kehadiran orang tua,
yang anda lakukan selama perlengkapan bayi
6.
kehamilan? C. Transport, uang, pengantar,
fasilitas kesehatan tujuan
D. Uang, peralatan bayi,
makanan, kehadiran orang
tua
A. Tidak
Apakah anda mendapatkan B. 1 kali
7. imunisasi selama kehamilan?
C. 2 kali
Jika iya, berapa kali?
D. >2 kali

Halaman 5 dari 6
Kerangka Konsep

Membuat Kuesioner

Uji Reabilitias dan

Validitas

Pengisian kuesioner

Uji Korelasi antara Uji Korelasi antara Uji Korelasi antara

Tingkat Pengetahuan Tingkat Sikap dengan Tingkat Perilaku
dengan kejadian kejadian Hamil Usia dengan kejadian
Hamil Usia Dini Dini Hamil Usia Dini

Membuat Kuesioner