Tanggal Pengisian
Jenis Kelamin
Usia
:
:
:
PENGETAHUAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. Sumber
informasi
seks
anda?(Jawaban boleh >1)
A. Teman
B. Pacar
C. Orang tua
D. Media (VCD/DVD/Majalah
porno)
E. Sekolah
9.
SIKAP
12. Menurut
anda
apakah
bacaan/gambar/film porno dapat
menambah pengetahuan tentang
seks?
A. ya
B. tidak
13. Menurut
anda
apakah
membicarakan tentang kesehatan
reproduksi adalah hal yang tabu?
A. ya
B. tidak
14. Menurut
anda
apakah
memperkenalkan alat kontarsepesi
pada remaja berarti mengijinkan
free sex?
A. ya
B. tidak
15. Menurut anda apakah hamil pra
nikah bukanlah hal yg memalukan?
A. ya
B. tidak
16. Menurut anda apkah aborsi lebih
baik daripada menangung malu
karena hamil pra nikah?
A. ya
B. tidak
17. Menurut
anda
apakah
lakilaki/perempuan harus menjaga
keperjakaan/keperawanannya?
A. ya
B. tidak
18. Setujukah anda tayangan TV atau
media lainnya cukup berperan
dalam menigkatnya jumlah remaja
yang melakukan hubungan seksual
sebelum menikah?
A. setuju
B. Tidak setuju
19. Apakah kurikulum di sekolah
sudah
cukupuntuk
meberikan
pengetahuan tentang kesehatan
reproduksi?
A. Ya
B.Tidak
PERILAKU
21. Apakah anda pernah melakukan
hubungan seksual?
A. ya
B. tidak
alat
anda
28.