KUESIONER

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PARTISIPASI PRIA

DALAM MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI KONDOM
DI DESA INGIN JAYA KECAMATAN RANTAU
KABUPATEN ACEH TAMIANG
TAHUN 2014

Identitas Responden
1. Inisial Responden :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Pendidikan Terakhir :

Pilihlah salah satu jawaban yang laling cocok menut anda dengan memberikan
tanda ceklis ( ) pada salah satu jawaban menurut anda paling benar :

A. Partisipasi Pria Dalam Keluarga Berencana

1. Apakah saat ini bapak peserta KB?

a. Ya

b. Tidak

B. Pengetahuan

1. Sepengetahuan Bapak kondom merupakan alat kontrasepsi

a. Alat kontrasepsi yang menetap

b. Alat kontrasepsi masa kerjanya lama

c. Alat kontrasepsi jangka pendek

2. Fungsi alat kontrasepsi kondom dalam keluarga berencana adalah:

a. Menghalangi terjadinya pertemuan sperma dan sel telur

b. Mencegah terjadinya pelepasan sel telur

c. Mematikan sperma ke dalam sel telur

3. Alat kontrasepsi kondom hanya dapat dipakai :

a. Satu kali

b. Lebih satu kali

c. Berulang kali Menurut anda apakah kondom sukar didapatkan

4. Kekurangan menggunakan alat kontrasepsi kondom adalah

a. Ada efek hormonal

b. Nyeri pada saat berhubungan

c. Kadang-kadang ada pasangan yang alergi terhadap kondom

5. Kelebihan alat kontrasepsi kondom sebagai alat kontrasepsi adalah:

a. Ada efek samping

b. Dapat menyebabkan impotensi

c. Mudah didapatkan tanpa resep dokter, Murah dan praktis

6. Kondom merupakan alat kontrasepsi yang dipasang

a. Alat kelamin pria

b. Alat kelamin wanita

c. Pada buah zakar

7. Bentuk alat kontrasepsi kondom adalah

a. Berbentuk silinder, pinggirnya tebal dan bila digulung menjadi rata

b. Bentuknya bulat, pinggirnya tebal

c. Bentuknya gepeng, pinggirnya tebal

8. Kondom merupakan alat kontrasepsi yang efektif bila

a. Lebih dari satu

b. Dipakai dengan baik dan benar

c. Kondom yang memakai pelican

9. Hal- hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan alat kontrasepsi kondom

a. Menggunakan pelicin tambahan seperti body lotion

b. Periksa tanggal kadaluarsa pada alat kontrasepsi kondom

c. Membeli Kondom yang bungkusnya sudah kusam

10. Manfaat pemakaian alat kontrasepsi kondom

a. Dapat menularkan penyakit seksual

b. Membantu mencegah terjadinya kanker serviks

c. Mengganggu kesehatan
 C. Sikap

Berilah tanda (√ ) pada kolom angka yang ada disebelah kanan

pada masing – masing butir pernyataan dengan pilihan sesuai dengan
yang saudara berikut ini :

No Pernyataan SS S KS TS STS
1 Menggunakan Kondom dapat menghindari dari
penyakit HIV/AIDS
2 Dengan Ber KB dapat membantu ekonomi
keluarga
3 Suami seharusnya tidak berganti-ganti pasangan
karena dapat mengakibatkan penularan penyakit
seksual
4 Kesehatan reproduksi tidak semata-mata bebas
dari penyakit akan tetapi juga suatu keadaan
sejahtera fisik, mental dan sosial.
5 Menurut Bapak, kaum pria harus ikut ber KB
6 BerKB hanya untuk kaum wanita saja
7 Meningkatkan peran dan tanggung jawab sosial
merupakan tugas dan tanggung jawab wanita
8 Dengan memiliki anak banyak maka akan
bertambah rejeki keluarga
9 Suami tidak dianjurkan menggunakan alat
kontrasepsi karena suami memiliki kedudukan
yang lebih tinggi daripada istri
10 Menentukan jumlah anak muthlak diputuskan
oleh suami karena suami adalah kepala rumah
tangga.

Pernyataan Positif, dengan menggunakan skala 5 poin berikut ini :

5 = Sangat Setuju 2 = Tidak Setuju
4 = Setuju 1 = Sangat Tidak Setuju
3 = Kurang Setuju
Pernyataan Negatif, dengan menggunakan skala 5 poin berikut ini :
1 = Sangat Setuju 4 = Tidak Setuju
2 = Setuju 5 = Sangat Tidak Setuju
3 = Kurang Setuju
D. Dukungan Sosial
1. Apakah bapak diizinkan istri untuk menjadi akseptor keluarga berencana?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah bapak pernah mendapat informasi mengenai keluarga berencana

dari petugas?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah selama ini tokoh agama memberikan anjuran kepada bapak untuk
menjadi akseptor keluarga berencana
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah istri yang menyarankan bapak memakai alat kontrasepsi kondom

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah bapak pernah mendapatkan informasi tentang penggunaan dan

pemasangan kondom dengan baik dan benar dari petugas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
 TABEL SCORE

No Variabel No Urut Score Rentang

Yang Diteliti Pertanyaan a b c
1 Pengetahuan 1 0 0 2 (0 – 20)

2 2 0 0 - Baik

3 2 0 0 Bila Skor 16 - 20

4 0 0 2 - Cukup

5 0 0 2 Bila Skor 12 - 14

6 2 0 0 - Kurang

7 2 0 0 Bila Skor ≤ 10

8 0 2 0

9 0 2 0

10 0 2 0

Sikap SS S KS TS STS Rentang

1 5 4 3 2 1
Positif ( > 50%)
2 5 4 3 2 1
Bila Skore 25 - 50
3 5 4 3 2 1
4 5 4 3 2 1
5 5 4 3 2 1
6 1 2 3 4 5
7 1 2 3 4 5
Negatif (50%)
8 1 2 3 4 5
Bila Skore 1 - 24
9 1 2 3 4 5
10 1 2 3 4 5
 LEMBAR BIMBINGAN PROPOSAL / SKRIPSI

Nama Mahasiswa : SRI HERIYANTI

NIM : B – 1201024
Judul Penelitan Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi
Partisipasi Pria Dalam Menggunakan Alat
Kontrasepsi Kondom Di Desa Ingin Jaya
Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh
Tamiang Tahun 2014
Pembimbing I Idwar Ishaq, S.Kp, M.Kes

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Tanda Tangan

Pembimbing
1

8
 LEMBAR BIMBINGAN PROPOSAL / SKRIPSI

Nama Mahasiswa : SRI HERIYANTI

NIM : B – 1201024
Judul Penelitan Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi
Partisipasi Pria Dalam Menggunakan Alat
Kontrasepsi Kondom Di Desa Ingin Jaya
Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh
Tamiang Tahun 2014
Pembimbing II dr. H. Syafriruddin, MM

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Tanda Tangan

Pembimbing
1

8
 DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, Suharsimi, 2006, Prosedur Penelitian suatu Pendekatan Praktek,

Jakarta, Rineka Cipta.

, Suharsimi, 2006, Prosedur Penelitian suatu Pendekatan Praktek,

Jakarta, Rineka Cipta.

Agung, 2011, Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Pria Tentang Keluarga

Berencana Dengan Perilaku Pria Dalam Berpartisipasi Menggunakan
Metode Kontrasepsi Keluarga Berencana Di Desa Larangan
Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes Desa Larangan Kecamatan
Brebes, Gaster, Vol 8

BKKBN, 2008, Kesetaraan dan Keadilan Gender Dalam KB dan Kesehatan

Reproduksi, BKKBN

, 2011, Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, Perwakilan BKKBN

Provinsi Aceh

Buku Panduan Penulisan Skripsi, 2013, Lembaga Penelitian dan Pengabdian

Masyarakat STIKes Cut Nyak Dhien Langsa

Dahliana, 2009, Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Akseptor KB Kondom Di

Wilayah Kerja Puskesmas Sekip RT 08dan RT 09 Kelurahan Sekip Jaya
Palembang Tahun 2009. (Diunduh pada 16 Januari 2014)

Depkes RI, 2010, Riset Kesehatan Dasar, 2010

, 2012, Survey Demografi Dan Kesehatan Indonesia (SDKI)

, 2013, Panduan Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender

Bidang Kesehatan

Dinkes Aceh Tamiang, 2011. Laporan KIA/KB, Kabupaten Aceh Tamiang

Hartanto. Hanafi, 2010, KB dan Kontrasepsi, Sinar Harapan, Jakarta

Kartika, 2011, Konsep Dukungan Sosial, (Diposkan oleh konsep keperawatan

www:bloger.com/share/post. Diunduh pada 16 Januari 2014)

Manuaba, 2010, Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita.ARCAN. Jakarta

Mochtar, Rustam. 2010, Sinopsis Obstetri Jilid I, ECG, Jakarta

Mardiya, 2009, Visi, Misi Program KB Direvitalisasi, BKKBN Kulon Progo,
Yogyakarta

Notoadmojo, S, 2007, Pendidikan dan Perilaku Kesehatan, Rineka Cipta,

Jakarta

, 2007, Metodelogi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta,

Jakarta

, 2010, Metodelogi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta,

Jakarta

Nursalam, 2007, Metode Penelitian, Rineka Cipta, Jakarta

Prawirohardjo, 2007, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta

Proverawati, 2010, Panduan Memilih Kontrasepsi.Nuha Medika, Yogyakarta

Puskesmas Sapta Jaya, Tahun 2013, Pelaporan KIA / KB Tahun 2013 - 2014.

Reni, 2012, Kalitas Hidup Wanita Usia Produktif di Desa Sihonongan Kecamatan
Paranginan Kabupaten Humbanghasundutan, USU

Rakernas PKKB, 2013, Momentum Memperbaharui Komitmen Bersama Untuk

Mencapai Mdgs 2015, (diunduh Pada Tanggal 07 Januari 2014)

Sarafino, 2006, Health Psychology, Biopsyc hosocial Interaction (2nd ed). New
York : John Wiley & Sons, Inc

Setiadi, 2007. Konsep Penulisan Riset Keperawatan. Jogyakarta : Graham Ilmu

Simanjuntak, 2007, Tingkat Adopsi Inovasi KB Pria Di Kalangan Prajurit

Wilayah Medan Tahun 2007

Suzanne, 2007, Kontrasepsi dan Kesehatan Seksual Reproduksi. EGC. Jakarta

Saptono, 2008, Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Partisipasi Pria Dalam

Keluarga Berencana Di Kecamatan Jetis Kabupaten Bantul Tahun 2008,
UNDIP Semarang

Suratun, 2009, Pelayanan Keluarga Berencana dan Pelayanan Kontrasepsi TIM,

Jakarta.
Suparyanto, 2012, Konsep PUS dan KB, (diunduh Pada Tanggal 07 Januari 2014)

Tukiran, 2010, Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi.Yogyakarta:

Pustaka Pelajar

Wulansari, 2007, Ragam Metode Kontrasepsi, ECG, Jakarta

Wawan, 2010, Teori dan Pengukuran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Manusia.
Nuha Medika. Yogyakarta

Varney, Hellen. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. EGC. Jakarta

Yetti, Martini, 2012, Pelayanan Keluarga Berencana. Rehima. Press, Yogyakarta

Zaeni, 2006, Implementasi Kebijakan Keluarga Berencana di Kabupaten Batang

Studi Kasus Peningkatan Kesertaan KB Pria Di Kecamatan Gringsing
Kabupaten Batang Jawa Tengah
 FORMULIR PERSETUJUAN RESPONDEN
( Informed Consent )

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ....................................................................................
Umur : ....................................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Telah mendapatkan penjelasan tentang “Partisipasi Pria Dalam
Menggunakan Alat Kontrasepsi Kondom”.
2. Telah di berikan kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban
terbuka dari peneliti.
3. Memahami prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dan
kemungkinan dampak buruk yang teradi dari penelitian yang dilakukan.

Dengan pertimbangan di atas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan dari

pihak manapun juga, bahwa saya bersedia/tidak bersedia* berpartisipasi menjadi

responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tamiang, 2014
Yang membuat pernyataan

Nama dan Tanda Tangan

*coret yang tidak perlu