PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS SAPTA JAYA
Kecamatan Rantau Jln Desa Suka Mulia 24474

Quesioner Survey Mawas Diri Kegiatan UKM UPTD Puskesmas Sapta Jaya

1. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga :
No Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

ISILAH PADA KOTAK JAWABAN SESUAI PILIHAN SAUDARA

AKSES PELAYANAN KESEHATAN
1. Apakah keluarga anda adalah peserta
a. BPJS / KIS / ASKES : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak

KB
1. Apakah Keluarga mengikuti Program KB,suami atau istri atau keduanya terdaftar sebagai peserta / akseptor Kb
dan atau menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya
b. Tidak

KIA
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai anggota keluarga berumur < 12 bulan ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah di keluarga mempunyai ibu hamil ?

a.Ya
b.Tidak

3. Pada saat melakukan persalinan apakah dilakukan di Fasilitas pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas,
Klinik,Poskesdes)
a.Ya
b.Tidak

4.Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali ?
a. Ya
b.Tidak

5. Siapakah rencana penolong persalinan (Bidan,Dokter )?

a. Ya
b. Tidak

IMUNISASI
Keluarga yag memiliki Bayi Usia 12-23 Bulan
1. Apakah Bayi mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap ( HBO, BCG, DPT-HIB1, DPT-HIP2, DPT-HIB3,
POLIO 1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4, CAMPAK ) ?
a. Ya
b. Tidak

GIZI
1. Apakah Bayi mendapat ASI Eksklusif selama 6 bulan ( usia 0-6 bulan ) dan hanya diberi ASI saja ?
a. Ya
b. Tidak

2. Aapakah Balita anda selalu dibawa ke posyandu atau Fasilitas Kesehatan setiap bulan untuk ditimbang berat
badannya dan dipantau pertumbuhannya yang dicatat pada buku KMS / buku KIA ?
(Keluarga yang memiliki Balita 2-59 bulan)
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah keluarga terbiasa untuk sarapan pagi ( makan dibawah jam 9 pagi )
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi garam beriodium ?

a. Ya
b. Tidak

6. Bagaiman anda menyimpan garam beriodium ?

a. Ya
b. Tidak

PENYAKIT MENULAR
Dalam 3 bualn terakhir, apakah ada anggota keluarga yanga sakit
1. Batuk, pilek
a.Ya
b. Tidak

2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali / hari
a.Ya
b. Tidak

3. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadakmdiseertai binti-bintik merah pada kulit,mimisan
a.Ya
b. Tidak

4. Hepatitis
Gejala : nyeri perut disertai warna kuning pada mata,kencing seperti air teh
a.Ya
b. Tidak

5. Varicella ( Cacar Air )

a.Ya
b. Tidak

6. Apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit batuk lebih dari 2 minggu atau di diagnosis TB Paru ?
a.Ya
b. Tidak

7. Kalau ada anggota keluarga yang TM,Apakah penderita TB tersebut berobat sesuai petunjuk dokter / petugas
kesehatan ?
a.Ya
b. Tidak

KESEHATAN LINKUNGAN
1. Apakah anggota keluarga biasa buang air besar di jamban ?
a.Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga biasa menggunakan air bersih ?
a.Ya
b. Tidak

3. Apakah pembuangan limbah kamar mandi dibuatkan sarana pembuangan yang khusus / SPAL ?
a.Ya
b. Tidak

4. Apakah sampah rumah tangga dikelola secara baik dan benar ( memisah sampah organik / sampah yang dapat
membusuk dan sampah anorganik / sampah yang tidak dapat membusuk )
a.Ya
b. Tidak

KESEHATAN JIWA
1. Apakah anggota keluarga anda ada yang menderita gangguan kejiwaan ?
a. Ya
b. Tidak

2.Jika ada,Apakah penderita tersebut mendapatkan penobatan serta diupayakan kesembuhannya dari keluarga ?
a. Ya
b. Tidak

KESEHATAN REMAJA
1. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah organisasi rmaja di tempat anda masih aktif ?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan sex
bebas ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja( haid yang tidak teratur/haid lebih dari 2 minggu) pada putri a
a. Ya
b. Tidak

KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat anda ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Lansia memenfaatkan Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
1. Apakah anggota keluarga merokok
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan pakai sabun sebelum makan ?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali dalam sehari ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah keluarga anda melakuakan aktifitas fisik / olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah keluarga anda, ada melakukan pemberantasan jentik nyamuk ( menguras, mengubur, dan menutup )?
a. Ya
b. Tidak
atau istri atau keduanya terdaftar sebagai peserta / akseptor Kb
n di Fasilitas pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas,

atau Fasilitas Kesehatan setiap bulan untuk ditimbang berat

enderita TB tersebut berobat sesuai petunjuk dokter / petugas
ik dan benar ( memisah sampah organik / sampah yang dapat

penobatan serta diupayakan kesembuhannya dari keluarga ?

kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan sex

a( haid yang tidak teratur/haid lebih dari 2 minggu) pada putri anda ?
ntasan jentik nyamuk ( menguras, mengubur, dan menutup )?