Lampiran 3

Lembar Kuesioner
Biodata responden
a. Umur
: ..tahun
b. Jenis kelamin
:
perempuan
c. Pekerjaan
:
Laki-laki
Kuesioner
Petunjuk kuesioner 1
Pilihan jawaban adalah : A = Benar, B = Salah
a. Pilihlah salah satu jawaban yang saudara anggap paling sesuai dengan
pendapat saudara seperti yang telah digambarkan oleh pertanyan yang
telah tersedia.
b. Berilah tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban yang tertera di
bawah pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang saudara pilih.
A. Kuesioner Pengetahuan Tentang IMS
1.

Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah Infeksi yang ditularkan melalui

hubungan seksual
a. Benar
b. Salah

2.

Penularan IMS bisa terjadi melalui hubungan seksual

a. Benar
b. Salah

3.

Orang yang berisiko terkena penyakit IMS adalah WPS (wanita pekerja
seks) atau gay (berhubungan seks dengan sesama jenis kelamin)
a. Benar
b. Salah

4.

Gejala-gejala IMS pada wanita adalah keluarnya keputihan yang banyak,

mempunyai bau yang tidak sedap dan berlendir, sedangkan pada pria
gejalanya adalah keluarnya cairan berwarna kuning pada penis serta nyeri
pada saat kencing.
a. Benar
b. Salah

5.

Bahaya dari IMS adalah dapat menimbulkan kemandulan

a. Benar
b. Salah

6.

Gonta ganti pasangan seksual adalah salah satu penyebab (faktor risiko)
terjadinya penyakit IMS
a. Benar
b. Salah

7.

Gonore (GO) adalah salah satu jenis dari IMS

a. Benar
b. Salah

8.

Penyakit IMS sangat sulit untu dapat di sembuhkan

a. Benar
b. Salah

9.

Cara mencegah IMS adalah setia pada pasangan

a. Benar
b. Salah

10. Bila terkena penyakit IMS, kita harus cepat berobat ke layanan kesehatan

a. Benar
b. Salah
Petunjuk kuesioner 2
Pilihan jawaban adalah : A = Setuju, B = Tidak setuju
a. Pilihlah salah satu jawaban yang saudara anggap paling sesuai dengan
pendapat saudara seperti yang telah digambarkan oleh pertanyan yang
telah tersedia.
b. Berilah tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban yang tertera di
bawah pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang saudara pilih.
B. Kuesioner

Tentang

Sikap

Penderita

IMS

dalam

menghadapi

penyakitnya.
1. Menurut anda menggunakan kondom pada saat berhubungan sex dapat
mencegah penularan IMS
a. Setuju
b. Tidak Setuju
2.

Menurut anda berganti-ganti pasangan dapat meningkatkan risiko tertular

IMS
a. Setuju
b. Tidak Setuju

3.

Menurut anda dengan menggunakan narkoba suntik dapat tertular IMS

a. Setuju
b. Tidak Setuju

4.

Menurut anda satu-satunya cara tertular IMS hanya dengan berhubungan sex
a. Setuju
b. Tidak Setuju

5.

Menurut anda apakah pelajar, mahasiswa atau siapa saja yang terinfeksi IMS

boleh terus bersekolah atau berkarir

a. Setuju
b. Tidak Setuju
6. Menurut anda jika teman anda terinfeksi IMS hendaknya tidak boleh
dikucilkan dan harus terus diberikan semangat untuk hidup.
a. Setuju
b. Tidak Setuju
7. Menurut anda informasi/ penyuluhan tentang IMS harus selalu diberikan
kepada siswa dan juga masyarakat yang beresiko
a. Setuju
b. Tidak Setuju
8. Menurut anda penyakit IMS adalah penyakit peringatan untuk bisa bertobat
dan kembali ke jalan yang benar.
a. Setuju
b. Tidak Setuju
9. Apakah anda akan tetap berteman dengan penderita IMS walaupun itu teman
dekat anda
a. Setuju
b. Tidak Setuju

10.Menurut anda bila orang terinfeksi IMS hendaknya di berikan konseling

terhadap penyakitnya agar tidak disebar luaskan.
a. Setuju
b. Tidak Setuju

Petunjuk kuesioner 3
a. Pilihlah salah satu jawaban yang saudara anggap paling sesuai dengan
pendapat saudara seperti yang telah digambarkan oleh pertanyan yang
telah tersedia.
b. Berilah tanda silang (x) pada salah satu pilihan yang tertera di bawah
pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang saudara pilih.
C. Kuesioner Tentang Riwayat Pekerjaan Penderita IMS
1. Apa pekerjaan anda saat sekarang ini ?
a. WPS (wanita pekerja seks)
b. LPS (Lelaki pekerja seks)
c. Pramuria
d. Pramuwisata
e. Lain-lain sebutkan ..
2. Apabila anda sudah menikah, apakah anda menikah lebih dari satu kali
sampai saat sekarang ini ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pada saat anda berhubungan sex anda menggunakan kondom?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda pernah melakukan hubungan dengan sesama jenis ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda sering bergonta ganti pasangan ?
a. Ya

b. Tidak