I. IDENTITAS RESPONDEN
a. Nama : ………………………………………
b. Alamat : ………………………………………
d. Umur : ………………………………………
Petunjuk Pengisian: berilah tanda silang (X) pada jawaban yang sesuai dengan
pilihan Anda.
b. Penggunaan jarum suntik dan alat tusuk lainnya (alat tindik) yang telah
terkontaminasi
c. Penularan dari ibu yang mengandung HIV positif ke bayi
d. Menerima transfusi darah dari penderita
e. Kontak luka yang berdarah dengan darah penderita
d. Bercak-bercak di kulit
8. Berikut ini adalah cara agar terhindar dari HIV adalah : (jawaban dapat lebih dari
1)
PETUNJUK PENGISIAN
a. Kepada Saudara/saudari untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada dengan jujur dan
sebenarnya
b. Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang tersedia dan pilih sesuai keadaan yang
sebenarnya
3 = Setuju
2 = Ragu-ragu
1 = Tidak setuju