I tr C KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS DT. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

AUDIT DAN MONITORING PPI
.0r,, i
q#.-
RUANG ISOLASI

Tanggal / Tahun I oq N1^RIT 2n,9 FORM /PPl RSTC MKS

NO MAWAR 1 HD rcu IGD KET

ELEMENTS FOR EVALUATION
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Rua
1 Tekanan negative V. vt'
2 Pertukaran udara > 12 ka am
3 Suhu 22 -25"C L"
4 Kelembaban 4A-60% v'
5 Kondisi {seal pintu) selalu tertutup {
6 Ada rua anterum
7 Kondisi ruangan bersih (tidak terdapat
debu dan sara laba-laba
Fasilitas Pendu
Tersedia hand rub w t/
8 Tersedia sabun cuci ta n
9 Tersedial tissue
10 Kondisi wastafei bersih
11 Tersedia tem sam h L,

Fasilitas Alat Pelindung Diri (APD) :

Tersedia lemariAPD V t/
17 TersediaTopi
13 Tersedia kacamata
1,4 Tersedia masker N95
15 Tersedia s ta n
1,6 Tersedia gaun
17 Tersedia se ika di rlukan
Tersedia wadah linen kotor infeksius
dan non infeksius
n
18 Melakukan kebersihan tangan (5
mo v
19 Menggunakan APD saat melakukan
kegiatan di rua isolasi
2A Membua limbah sesua istandar V
21, Menempatkan linen kotor pada
tempatnya
22 Memberikan edukasi ke en l-
23 Memberikan edukasi kepada keluarga
I
pasien
24 Melakukan monitoring ruangan :
tekanan, pertukaran udara, suhu, dan
kelembaban setia hari
TOTAL ,+

I.1. il
li ,:
$. 1) t .1 a
i_

HasilAudit YA X 100 = ...............%

YA + T|DAK

Auditor,
'1
.t
i 4
|-
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDATIAN INFEKSI
RS Dr. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR
e
TEMBAR MONTTORTNC/AUDTT
DI RUANG CSSD
lu1
Tanggal FORM O4IPPI RSTC MKS

NO TINDAKAN ELEMENTS FOR EVATUATION YA TDK NA

7 PENERIMAAN ALAT Petugas menggunakan APD
Ada alur/denah ruang CSSD
Pengiriman alat menggunakan container khusus
lnfeksius dan tertutup
Container alat kotor dibersihkan secara rutin
2 PRE CLEANING Petugas menggunakan APD yang tepat
Bersihkan semua kotoran dan lakukan perendaman dengan
Bpl "9"
menggunakan enzymatic
Buang larutan precleaning setelah digunakan
3 PEMBERSIHAN o Tersedia Hand Rub di setiap ruangan
o Tersedia poster kebersihan tangan
r Tersedia sabun cuci tangan di wastafel
r Lakukan kebersihan tangan
Petugas menggunakan APD yang tepat {Goggle atau face shield,
apron, sarung tangan, sepatu)
Ventilasi:
r Tersedia Exhaust fan
o Pertukaran udara lOx / jam
r Ruangan bertekanan negative
Suhu dan kelembaban;
r suhu ;L8-22oc
r kelembaban:35 -75Yo
Tersedia alur pasca pajanan
Tersedia fasilitas eye wash dan berfungsi baik
Pengelolaan limbah;
o Tersedia fasilitas pembuangan limbah infeksius, non infeksius,
83 dan limbah benda tajam "/
o Limbah tidak melebihi% penuh
r Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
4 PENGEMASAN DAN Petugas menggunakan APD lengkap
STERILISASI
Mesin sterilisasi dibersihkan secara rutin
Pemantauan terhadap indicator steril (indicator biologi, indicator J
kimia, dan indicator mekanik)
5 PENYIMPANAN Suhu dan kelembaban : -suhu L8-22oc
ALAT STERIL -kelembaban :35-75%
Ruangan bertekanan positif
Rak penyimpanan : - 19 - 20 cm dari lantai
- 43 cm dari langit langit
- 5 cm daridinding
Petugas menggunakan APD
Ada bukti daftar inventaris alat di ruang CSSD
6 PENGAMBILAN Pengambilan alat menggunakan container khusus alat steril dan
ALAT STERIL tertutup
Kondisi container pengambilan alat steril dalam kondisi bersih
7 Alat single use yang Ada daftar alat single use yang di reuse
di reuse
Ada batas penetapan alat single use yang di reuse
alat single use yang di reuse tidak melebihi batas ketetapan J
Ada uji hasil kultur
KETERANGAN
YA : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indicator Petugas Supervisi
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia I tidak dikerjakan sesuai indikator n
NA : Not Applicable I tidak dapat diterapkan t, AP
?6 , g? 'r
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
R5 DT. TADJUDDIN CHATIO MAKASSAR &
FORM AUDIT KEPATUHAN HAND HVGIENE FORM O1IPPI RSTC MKS

Unit VAvytg L , lndikasi cuci tangan = 5 Momen lnd H.ruh H.wash

Tanggal i A!*o3 ^tor9 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observasi : .1,11-1 2. Sebelum prosedur bersih / Aseptik
Jarn : lO."' 3" Setelah prosedur / risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
-
Opp ' o@orfr.mrty I keharusan cw tawan 5. Setelah kontak ku n sekitar en
Prof q
Nama a ma f-l
Tangga "1_O -o -o -o)^xt
opp tndikasi lndikasi lndikasi Indikasi Tind, HH
I 1 1 ..ub H.rub
rub
1 2 I 2 .wash 1
: ')
.u/ash 1) 2 l-l.wash

3 3 _l 3 Tidar 3 Iidak
4
5 langkah
4
5 lafigkah
*: 4
5 iangkah 5
Gloves
6 langkah
'
tdk pakai ldk pakai ldk Sakai tcik 0akai

6 aksesoris 5 a 6 aksesoris

o
.rub H.rub

2 H"lxash ? f
H,wash 2 2 .wash (i) f) H.wash
a 3
3 Tidak 3 Tidak
4 Cioves 4 4 4 Gioves
5 6 iangkah 5 langkah 5 lafigkah 5 6 langkah
tdk pakai rdk oakai tdk pakai tdk pakai

6 E 6
6 aksesoris

H.ruh .ruh H.rub

3 f
H.wash 16 2 3 2 .wash x
? H.wash
3 3 3 3 Tidak

4 4 4 4 Gloves
5 langkah 5 langkah 5 langkah 5 6 langkah
tdk pakai tdk pakai tdk pakai ldk pakai

6 ak$esons 6 5 6 aksesons

.rub .rub 1 .rub H.rub

4+ 2 .wash {.4} 7 4 2
2
wastr @ 2. H.lraslr
3 3 3 Tidak
4 4 4 Gloves 4 Gloves
5 langkah 5 langkah 5 i langkah 5 6 langkatl
ldk pakai ldk pakai tdk pakai tdk pakai

6 6 6 aksesons 6 gksesoris

.rub H.rub
2
5 2
)
5 2
3
5 Z
3
@ 2
.wash

4 4 4 4
5 , langkah o langkah
tdk pakai
5 langkah
tdk pakri
5 iangkah
tdk pakal
tdk pakai
6 6 aksesons 6 aksesons 6 aksesoris

1 H.rub .rub

6 5 7
2
3
H.wash 6 2
3
2
I
.wash
6) 3
4 4 Gloves 4 4

i langkah 5 iangkah 5 laflEkah 5 langhalt

tdk pakai tdk oakai tdk pakai tdk prkai

6 aksesorc 6 aksesoris 6 6
Auditor

iurdlruli