LE

CHECKLIST OBSERVASI
UJI PRAKTEK JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
Nama Peserta : YA
Jenjang Fungsional : Perawat Ahli Pertama
Hari/tanggal Ujian : Kamis, 8 April 2021
Unit Kompetensi : Memberikan Oksigen

SKOR
0 1 2
NO. PROSEDUR KLINIK KET.
Dilakukan Dilakukan
Tidak
dilakukan kurang dengan
Benar Benar

1 Persiapan alat dan Bahan:

1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi ssuai
kebutuhan
2. Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan siap 2
untuk digunakan

3. Aspek keamanan dan kenyamanan dan

kenyamanan dijaga

2 Persiapan pasien:
1.       Pasien / keluarga diberi penjelasan tentang 2
tujuan tindakan yang akan dilakukan
2.       Atur posisi klien sesuai dengan kebutuhan
3 Perawat menutup ruangan atau pasang 2
sampiran
4 Perawat melakukan Cuci tangan 6 langkah 1 tidak dilakukan dengan 6 langkah
5 Perawat memakai handscoon bersih 2
6 Menyampaikan tujuan dan prosedur tndakan 1
tidak menjelaskan tujuan
disampaikan
7 Hal hal yang mungkin terjadi disampaikan 2
8 Indikator keberhasilan disampaikan 2
9 melakukan prosedur tindakan sesuai standar 2
SPO
10 Isi tabung diperiksa 2
11 Bawa tabung ke dekat pasien 2
12 Identifikasi pasien 2
13 Slang oksigen dihbungkan dengan masker/ 2
nasal kateter
14 Masker dipasang /ditutupkan pada mulut dan 2
hidung, tali masker diikatkan dibelakang kepala
15 2
Bila menggunakan nasal kateter ,ujung kateter
dimasukkan kedua lubang hidung, tali diikatkan
dibelakang kepala
16 Flow meter dibuka sesuai dengan kebutuhan 2
( masker 6-8 l/menit, nasal 2-4 lt/menit
17 Observasi respon klien 2
18 Bila sudah tidak diperlukan lagi , masker/nasal 2
bisa dilepas
19 Pasien dirapikan dan alat alat dibereskan 2
20 Mencuci tangan 6 langkah 2
21 Melakukan pendokumentasian di RM 2
Sub Total 0 2 38 40
Total
Catatan :
* : Critical Point
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan benar
 jumlah nilai dilakukan
dibagi nilai yang
seharusnya Pada kasus tersebut nilainya 40
Nilai dibagi 42

Surabaya, April 2021

NILAI BATAS LULUS : 70 Penguji,

(…................................)
38