S: 18:47 | Tidak terkaji, pasien on TT ||

O: 18:47 | Airway: On TT no 8, cuff 40 cmH2O. Terpasang NGT no 16 batas 60, paten (+). Suction
oral: tidak ada produksi. Suction TT: kuning kehijauan, kental, banyak. Refleks batuk (+).

Breathing: On SBT 8 lpm. Pengembangan dada simetris. WOB intercosta (+). RR terakhir 30x/menit.
Range RR 27-35 menit. SpO2 terakhir 100 %. Range SpO2 98-100%.

Circulation: NIBP terakhir 102/64 (79) mmHg. Range Sistolik 102-123 mmHg. Range Diastolik 64-
71 mmHg. Range MAP 76-91 mmHg dengan. HR terakhir 97x/menit, range HR 97-123 x/menit
dengan *Bisoprolol 1x2.5 mg PO*. Gambaran EKG Sinus Rhythm - Sinus Takikardi. CRT < 2 detik.
Nadi teraba kuat dan regular. Akral ekstremitas atas dan bawah teraba hangat.

- Intake/12 jam = 594.3mL

- Output/12 jam = 520 mL (Urine 3 jam terakhir 100 mL warna kuning jernih *dengan drip
Furosemid 0.5 mg/jam*. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada. BAB 2x tgl 14/2/23 terakhir pk. 09.00
dengan karakteristik warna kuning kehijauan, lunak, sangat banyak)
- Balance/12 jam = +74.3mL
- Diuresis/12 jam = 1.2 mL/kgBB/jam

Disability: Kesadaran Apatis, GCS E4M4Vtt. Pupil +2/+2. Kekuatan otot atas 4444/4444, bawah
3333/2222. BPS 4/12. Skor MFS 30 (Risiko Tinggi Jatuh).

Exposure: Suhu terakhir 36.6 derajat celcius. Range suhu 36.6-38.0 derajat celcius dengan
*Paracetamol 1 gr PO extra pkl 13.00*. Terdapat Ulkus dekubitus grade 4 sacrum post debridement
dan tutup defek flap keystone luka berukuran +5 cm berongga dirawat dengan Metcovazin. Terdapat
luka tekan grade 1 di punggung atas ditutup dengan duoderm extra thin. Terdapat luka di area
sekeliling mulut dirawat dengan kompres NaCl 0.9% dan diberikan salep fuladic cream 10
gr+Demasolon 10 gr 2 kali/hari sudah perbaikan.

GDS 17/2/23
Pukul 05.00 = 245 mg/dL, start RI 0.1 ui/jam
Pukul 12.00 = 168 mg/dL, dengan RI 1 ui/jam
Pukul 18.00 = 143 mg/dL, dengan RI 1 ui/jam ||

A: 18:47 | 1. 0001-ICU(D.0001) - Bersihan jalan nafas tidak efektif;

2. 0015-ICU(D.0008) - Penurunan curah jantung;
3. 0050-ICU(D.0129) - Gangguan integritas kulit/jaringan;
4. 0010-ICU(D.0142) - Risiko infeksi;
5. 0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh; ||

P: 18:47 | 0001-ICU(D.0001) - Bersihan jalan nafas tidak efektif :

1. Produksi sputum menurun (x);
2. Mengi, wheezing, ronkhi kering, stridor, snoring (x);
3. Pola napas membaik;

0015-ICU(D.0008) - Penurunan curah jantung :

1. Tekanan darah membaik (x);

0050-ICU(D.0129) - Gangguan integritas kulit/jaringan :

1. Kerusakan jaringan menurun (x);
2. Kerusakan lapisan kulit menurun (x);

0010-ICU(D.0142) - Risiko infeksi :

1. Demam menurun (x);
2. Kultur darah membaik (x);
3. Kultur sputum membaik (x);
4. Hasil sel darah putih membaik (x);

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

1. Jatuh dari tempat tidur menurun;
2. Mobilitas Fisik; || Order / Bill:

Ins: 18:47 | "Mandiri :

- OH/6 jam, Mika-miki/2 jam, Backrub Massage.
- Keramas Senin - Kamis

"
"GV luka dengan metcovazin merah/3 hari/ jika rembes
Cara merawat luka :
1. Buka balutan
2. Amati kondisi luka, luas, warna kedalaman dan bau
3. Basari dengan nacl 0.9%secara diguyur
4. Cuci luka dengan menggunakan kassa sterile, pijat pijat pada tepi luka tujuan untuk meningkatkan
vaskularisasi.
5. Bilas dengan menggunakan NaCL 0.9%
6. Keringkan dengan menggunakan kassa sterile.
7. Lumuri luka dengan menggunakan metcovazin cream seraca tipis2 dan merata mengenai
permukaan semua luka.
8. Oleskan metcovasin pada kassa yg akan dogunakan untuk menutup luka secara merata dan tipis,
pastikan yg diolesi oleh metcovazin kassa tersebut menyentuh luka. Jika ingin memasukkan kassa
kedalam luka lakukan hal yg sama.
9. Gunakan hipafix untuk merekatkan balutan.
10 gunakan fixomul hanya pada area balutan yg resiko terkontaminasi dengan kontoran pasien, jadi
hanya bagian bawahnya bukan menutupi semua balutan yg sudah di tutup dengan hipavix
11. Rapikan alat dan pasien
12. Dokumentasikan tindakan perawatan luka.
13. Balutan diganti selama 3 hari sekali. Atau balutan wajib diganti jika terdapat rembesan. Kemudian
lakukan perawatan hal yg sama."

GV Trakeostomi/ hari/ jika rembes dengan Kassa

Ganti closed suction, HME, dan connecting suction/ 3 hari
GDS/ 6 jam
DPL/ 5-7 hari
Ur/Cr/ 7 hari
Elektrolit/ 3 hari
Cek FL jika BAB >3x
Fisioterapi 2x/minggu
Cuci kanul/6 jam
FU kultur darah
FU Kultur Jaringan Luka Debridement ||
Imp: 18:47 | 0001-ICU(D.0001) - Bersihan jalan nafas tidak efektif :
1. 0001-ICU-01 - Observasi - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)-
Pengembangan dada simetris. WOB intercosta (+). RR terakhir 30x/menit. Range RR 27-35 menit.
SpO2 terakhir 100 %. Range SpO2 98-100%. On SBT 8 lpm. ;
2. 0001-ICU-03 - Observasi - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)-Suction oral: tidak ada
produksi. Suction TT: kuning kehijauan, kental, banyak. ;

0015-ICU(D.0008) - Penurunan curah jantung :

1. 0015-ICU-03 - Observasi - Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)-
NIBP terakhir 102/64 (79) mmHg. Range Sistolik 102-123 mmHg. Range Diastolik 64-71 mmHg.
Range MAP 76-91 mmHg dengan. HR terakhir 97x/menit, range HR 97-123 x/menit dengan
*Bisoprolol 1x2.5 mg PO*. Gambaran EKG Sinus Rhythm - Sinus Takikardi. CRT < 2 detik. Nadi
teraba kuat dan regular. Akral ekstremitas atas dan bawah teraba hangat.
;
2. 0015-ICU-04 - Observasi - Monitor intake dan output cairan-
- Intake/12 jam = 594.3mL
- Output/12 jam = 520 mL (Urine 3 jam terakhir 100 mL warna kuning jernih *dengan drip
Furosemid 0.5 mg/jam*. Residu NGT 3 jam terakhir tidak ada. BAB 2x tgl 14/2/23 terakhir pk. 09.00
dengan karakteristik warna kuning kehijauan, lunak, sangat banyak)
- Balance/12 jam = +74.3mL
- Diuresis/12 jam = 1.2 mL/kgBB/jam
;
3. 0015-ICU-06 - Observasi - Monitor saturasi oksigen-SpO2 terakhir 100 %. Range SpO2 98-
100%.;

0050-ICU(D.0129) - Gangguan integritas kulit/jaringan :

1. 0050-ICU-02 - Terapeutik - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring-Melakukan mika-miki tiap 2
jam;
2. 0050-ICU-05 - Terapeutik - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering-
Memberikan minyak zaitun di seluruh tubuh setelah mandi;
3. 0050-ICU-15 - Observasi - Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)-
Terdapat Ulkus dekubitus grade 4 sacrum post debridement dan tutup defek flap keystone luka
berukuran +5 cm berongga dirawat dengan Metcovazin. Terdapat luka tekan grade 1 di punggung atas
ditutup dengan duoderm extra thin. Terdapat luka di area sekeliling mulut dirawat dengan kompres
NaCl 0.9% dan diberikan salep fuladic cream 10 gr+Demasolon 10 gr 2 kali/hari sudah perbaikan.;

0010-ICU(D.0142) - Risiko infeksi :

 1. 0010-ICU-13 - Observasi - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik-Suhu terakhir 36.6
derajat celcius. Range suhu 36.6-38.0 derajat celcius dengan *Paracetamol 1 gr PO extra pkl 13.00*. ;
2. 0010-ICU-16 - Terapeutik - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien-Melakukan cuci tangan 6 langkah pada 5 momen;
3. 0010-ICU-17 - Terapeutik - Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi-
Mempertahankan teknik aseptik saat melakukan tindakan;

0144-ICU(D.0143) - Risiko jatuh :

1. 0144-ICU-01 - Observasi - Identifikasi faktor risiko jatuh (seperti penurunan kesadaran, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan)-Kesadaran Apatis, GCS E4M4Vtt. Pupil
+2/+2. Kekuatan otot atas 4444/4444, bawah 3333/2222. BPS 4/12.;
2. 0144-ICU-02 - Observasi - Identifikasi risiko jatuh setiap shift - Skor MFS 50 (Risiko Tinggi
Jatuh).;
3. 0144-ICU-07 - Terapeutik - Pasang handrail tempat tidur-Memasang kembali handrail tempat tidur
setelah melakukan tindakan; ||