FORMAT PENILAIAN

HEACTING

Petunjuk pengisian:

Skore 4, jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar, tepat dan waktu yang digunakan sangat
efisien.
Skore 3, jika langkah klinik dilakukan dengan tidak efektif (kurang sempurna),
dan waktu yang dibutuhkan lebih lama dari yang diharapkan.
Skore 2, jika langkah klinik dilakukan tapi tidak tepat.
Skore 1, jika langkah klinik tidak dilakukan.

NAMA MAHASISWA

N
LANGKAH KEGIATAN
O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PERSIAPAN
1. Persiapan ruangan :
- Tutup tirai atau pasang sketsel
- Beri pencahayaan yang baik
2. Persiapan Alat :
STERIL :
- Bak instrument besar 1
- Cucing / Kom kecil 2
- Pinset anatomis 1
- Pinset chirurgis 2
- Kasa balutan & depers dalam 1 tromol
- Korentang & tempatnya 1
- Handscun steril 1 pasang
- Naldfoerder 1
- Jarum heacting 1
- Gunting benang 1
- Duk lubang 1
- Klem arteri 1
- Spuit 3 cc 1
ON STERIL / TIDAK STERIL :
- Perlak pengalas 1
- Bengkok 2
- Gunting plester / gunting verband 1
- Plester / hypavix 1 roll
- Handscun bersih 1 pasang
CAIRAN :
- NaCl 0,9% atau larutan antiseptic (sesuai
advise dokter)
- H2O2 3%
 - Betadine atau obat luka lainnya (sesuai
advise dokter)
- Lidocain atau obat anastesi lain sesuai
advise dokter.
3. Persiapan Klien :
- Salam, sapa & perkenalan
- Jelaskan prosedur yang akan dilakukan &
tujuan dari tindakan, meminta persetujuan
dari pasien.
- Posisikan pasien senyaman mungkin
4. Persiapan Petugas :
- Penampilan rapi & bersih
- Bersikap sopan & ramah
- Gunakan APD jika diperlukan
Jumlah I
Jumlah Score yang diperoleh mahasiswa X 100
Jumlah score maksimal
II. LANGKAH-LANGKAH
Cuci tangan & keringkan
Pasang sarung tangan
Pasang pengalas & bengkok
Luka dibersihkan spt prosedur rawat luka
Lakukan pemberian anastesi
Ganti sarung tangan baru
Pasang duk lubang
Klem bila ada perdarahan
Lakukan penjahitan luka
Olesi betadin
Duk lubang diangkat
Tutup luka dengan kasa
Sarung tangan dilepas
Pasang plester / hypavix
Pasien dirapikan & alat dibereskan
Observasi respon klien

Jumlah II
Jumlah Score yang diperoleh mahasiswa X 100
Jumlah score maksimal
III. SIKAP
IV. RESPONSI
Nilai Total : Jumlah (I x 20%)+ (II x 40%)+(III x
20%) + (1V x 20%)

Tulungagung, …………………….
Penguji

( )
NIDN.