RSUD WAKAI MR : 12.3

Ruangan :
FORMULIR MONITORING PASIEN TERPASANG VENTILATOR
Bulan/ Tahun :

Tgl. MRS
Diagnosa ::
Tanggal Total
Ventilator Bundle Prevention Cheklist (hari) Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1133 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2233 24 2255 26 27 28 29 30 31
 ,   n
Intubasi   n  a
  a   k
   k   u
Ekstubasi   u   k
   k   a
  a   l
   l    i
   i    d
   d
Cuci Tangan sesuai lima momen   a   k
   l
   i   a
Oral hygene 2-3 x / hari    b   d
   i
   t
    √  a
   l
Posisi kepala 30° - 45 °   a   i
   d   b
  n  ─
Ganti / bersihkan peralatan bila dipakai bersama   a
   t
   i   a
  r   d
  e  n
Kaji kemmpuan pasien bernafas sendiri    B   a
   t
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT

PEEmin (cmH2O) & FIO2min (%) Beri tanda √ pada item yang sesuai
Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)
Nilai PiO2min (tulis angka terendah harian) Kriteria
      C Selama 2hari/lebih, nilai PEEmin atau FiO2min harian
     A
     V stabil atau turun (disebut periode stabil)
Setelah periode stabil, nilai PEEmin naik ≥3cm H2O
atau FiO2min naik ≥20% dari nilai PEEPmin atau  A
FiO2min pada periode stabil
TEMPERATUR
36°C-38°C
>38°C
B
<38°
LEUKOSIT
      C 4000-11.999/mm3
     A
     V
     I ≥12000/mm3
C
≤4000/mm3
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN Beri tanda √ pada item yang sesuai
Nama Ab1 :
Nama Ab2 :
 

Nama Ab3 :
Keterangan :
VAC : (Ventilat
(Ventilator
or Associated Con
Condition)
dition) : Nilai memenuh
memenuhii kriteri
IVAC : (Infection-related ventilator-Associated Complication) :
VAC + kriteria B dan C + antibiotik baru