Rumah Sakit Premier Surabaya

Jl. Nginden lntan Barat Blok B

S*&$,smr'&#*arfietms
Surabaya 60118

f nt(flrADt=E D, Aittrtnrr= I Ar\tll t'rAil,r rL,r

lrr.rVr rrtfruL f LFlrYrUltUu l.JtltJL, I FllI

a
,,,1 ,',.
Tanggal rnasuk dirawat
: l,
Diagnosa

Tanggal rencanapemulangan : I .,, l.

Keterangan: Beri tanda {d} pada kolom '\a"atau 'Tidak"

FAKTOR RlStKO PAS|EN PULANG, APAKAH PASTENI KELUARGA

MENGETAHUI RENCANA PULANG
Apakah pasien dikonsulkan cian didampingi oieh Manajernen Pelayanan
Fasien { MPP}?
Apakah pasien tinggal sendiri?
Apakah rnereka khawatir ketika kembali ke rurnah?
Apakah pasien dlrumah ada yang merawat?
Apakah rumah pasien bertingkat?
-Rumah
Apa"kah..runnah"pasien.dekat-dengar-r.fasilitas,kes*hatasrr#uske ss-r*asr
Sakit?
kah ada tetangga di sekitar rumah pasien?
Apakah pasien memiliki ta ung jawab memelihara anakl pasien?
Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar
Runeah Sakit?
Apakah pasien memerlulqan perawatan"lanjutan dirumah?
Apakah pasien pulang dengan jumlah obat yang cukup?
Apakah pasien mengkonsurnsi obat Tuberculose, diabet, pengencer darah?
Apakah pasien mengajukan permohonan layanan hame core?
Apakah ada pemasanga n implant?
Apakah ada risiko penuiara n airborne, kontak, droplet, imunosupresi?
Penggunaan alat bantu/ alat rnedis
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Kendaraan yang digunakan saat pulang: I Kendaraan Pribadi ! Ambulan il Transportasi umum

GCS: E V-M-, Tensi:-/-mmHg , Nadi:-x per menit, Suhu:-"C, RR:- x per menit
Catatan rencana pulang:
il Pasien dibarrakan kebutuhan untuk perawatan lanjutan dirumah:
Obat : hari
/t lrr* lroe^ht*:r vr.
I\TEJEIICILEIIIT
NI€lL

E 6lave Tl A/eedle insulin ff tain - lain: *

\-
t masker n Peralatan untuk rawat luka A
lrr
C

il n peralatan sonde il Alkohol swab \;s

Surat rujukan \ l-i
a

il Edukasi khusus:
rtt
o
ary

Surabaya, , I l. s
-tEt

l-r

t)( ){
Nama dan Tanda Tangan DPJP Nama dan Tanda Tangan Pasien/ Keluarga Nama dan Tanda Tangan PPA/ SKPP
rsl 0U03/20