PeTUNJUK T!IOII OPl!ltMlONAL PI!NCJPI 01 AM DATA CUSTClMl!

JtIll'ORMATtONFU (CF)
FonnuIIt....... .......,O""IIO) #'-'4~$-._
.' "',(' _.
rnandm ,
, J '

formulir Infonnasl BeneflcJoI Owner (DOJ

,,,,,,OIM Orbt.,._,btibI~
•• te/fdrJI o-re (SO) IdIilah Qrans/Plhak van,
mmjadl sumber/asal cMna untuk rekenlng Nasabah dan/atoau menerima manf•• t tertentu
dan/at ... mambet1Ican lruul untuft mMakulcan tr'InIaksi.

8erdasarbn-¥eraturan Otl>ritasJasa'bUanpn Nb. 12,{POJK.01/2011 terkalt Ic.eWIjlban menvampafbn Informasl Ben({ldaJ OWner (BOl.defliin
InllcamJ urnpalbn daU-dm sebapi berikut :
No. ClF eo ~"'peIUfM) : !
i

Hubungan Dang.n BO"

Jenis'BO : P-erorangan I BaGln l:IHtHl.,
~-
o
oQT Dayaaan CFv OPD []Koperut PartslPolitik
,. ...._ FlrmI1PerMkubln Data o Jtnls UaahaIaiM~. sebutkan
f
,
I,

'Nama IAIWbP 80
I I
HI
I
TImpet & TanpiLahJr I EWdIri Perullhaen
:
'"
"
I
eo
Jenis laenraa tsU " PerOf1lngat1(KTP ber-NtK IKartu Kaluerga) a.d8n UMha (NPWP)·J r
Janis Kelemtn eo IOLakHald DP~-
No. ldentitas90
Nama lbu KnLl1g BO , .
stan. nBO

I
Alam8t Tempet l1nQ_gaJ 80 (terma&uk
RTIRW. KeluraheWOeM, Kecarnan dan
.
~,
'~oQe POJ) . I

K~negaraen 80 '.
Pekerjaan80 C/

NIII'naInttansl Pemberi kefja eo :

Alamat InansilP~ 8ekerja eo :
(termaIUkmlRW.1C.etUl'llt\antDala, , I
Kecametan dan Kode Poa)
JenI, Uuha I Sidang UI8ha eo i
No. "fefepon RtmIh '60
No. Telepon Kantor BO :
N9..HA~.t..eO
Peng endapaten 80
Sumber o.na eo ..
Damiklan dataIIntormasi BeneIIcIaJ.PWMr (80) lni leaml I8P1paikan Hbt nar-benarnya dan aebagel parsyaratan melakukan
trenaakallpembulcaan ,..emng df PT. Bank Mendri (PII'Hf'Q) Tbk. dan apabtla dkemudtan hari data'lnformall BllnefIc4aI Owner (80)
yang clllM'lp8llam lcepada 'Bank Mandlrl tidak benar1tidelc le:sual make PT.· Bank Mlndlri (Pereero) Tbk. dlbebltkan dari &egaIa
unksVtuntutan hUkum dbmudillOhall. , -.

."" J
1
.............,....
10

o..w,........
...,..,.....".
, ,.... ........,....
"*- .. OW"'TW
.
11dIII_~ .. MiInoIIII)

.. '