Berat Badan:  

Kg: Tinggi Badan:   cm Database Pasien      

Status Alergi:           Nama Pasien:      
EDUKASI OBAT Subjektif pasien:         No. RM:        
Paraf Paraf             Unit Pelayanan:      
Petugas Pasien Objektif:           Jenis Kelamin: L P  
                  DOB/ Usia:      
      Diagnosis:           Penulis Resep:  
      SHVOTC:           Tanggal Pelayanan:      
     
      Hanya untuk pasien Apakah anda sedang hamil? Ya Tidak Validitas Resep Ya Tidak
      wanita Apakah anda sedang menyusui? Ya Tidak

Apakah Apakah
Aturan/ Cara pasien sudah pasien sudah
No Nama Obat dan Dosis E E Indikasi E Edukasi lain E
Pakai paham? paham?
Y T Y T
                         
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
Persetujuan
Keterangan: No Drug Related Problems Rekomendasi
Ya Tida
1.       SHVOTC: Suplemen, Herbal, Vitamin, obat OTC
                  k
Ya Tida
2.       E: Edukasi (ceklist berarti telah diedukasi)
                  k
Ya Tida
3.       Y: Ya, T: Tidak
                  k