CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien •
•

Jenis Kelamin •
•

Umur •
•

Alamat •
•

No. Telepon •
•

No Tanggal Nama Nama Catatan Pelayanan

Dokter Obat/Dosis/Cara Apoteker
Pemberian
 DOKUMENTASIPELAYANANINFORMASIOBAT

No......... Tanggal : .................................... Waktu : ...... Metode :

Lisan/Tertulis/T,elepon *
1. Identitas Penanya
Nama . . . . . . . . ......... No. Te1p . ti • • .. • • • • • • • • • • .. • .. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .. • • • •

Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• *
2. Data Pasien
Umur : .......tahun; Tinggi : ....... cm; Berat : .........kg; Jenis kelamin :
Laki-laki/Per,empuan )*
Kehamilan : Ya(......minggu)/Tidak )* Menyusui :
Ya/Tidak *
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan:
I ti I

I lo I

J enis Pertanyaan: I ■

□ Identifikasi Obat □ Stabilitas □ Farmakokinetika

□ Interaksi Obat □ Dosis □ Farmakodinamika
□ Harga Obat □ Keracunan □ Ketersediaan Obat
□ Kontra Indikasi □ Efek Sampiing □ Lain-lain
□ Cara Pemakaian Obat •••••••• • • • • • • • •• • • • • ••

□ Penggunaan
Terapeutik

4. Jawaban
• I I I • • • • • I I I I I I I I • • • • • I I I I I I • • • • • I • I I I • • • • • • • I I I I • • • • • • I I I I I I • • • • • • I I I I I I • • • • I I I I • • I • • • • I I I I • • • • I I I
• • • • • •

• I I I • • • • • I I I I I I • • • • • I • I I I I • • • • • I • I I I ■ I • • • • I I I I I I I I • I • • I I I I I I • • • • I • ■ I I I I I • • I I I I I • I I • I I I I I • I I I
• • • I I • • I
• • • •

5. Ref erensi
I I I I • • • • • I I I I I • • • • • • • • I I I I I • • • • • • I • I I I • • • • • • • I I I I I I • • • • I I I I I I I • • • • • • I I I I I I • • • • • I I I I I I I • • • • I • I I I I I • • • • • • I I I

.......... ... .......... . .......... . ........... ........... . . ........... .. .. ....... ...

. ......... . ......
6. Penyampaian Jawaban: Segera/Dalam 24 iam/Lebih dari 24 iam *
Apoteker yang m,enjaw.ab :
• I I • I I • • • • I • I I • + • I • • • • I • I I I I I • • • • • I I I I ■ I • • • • • I I I I I I I • • • • • I I I I I I I I • • • ■ I I I I • I I • • • • I I • •

Tanggal : .. . ............ . ............. . . . . . . . . Wakt.u : ........................................

Metode Jawaban: Lisan./Tertulis/Telepon *
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien •
•

Jenis kelamin •
•

Tan22al lahir •
•

Alamat •
•

Tanfgal konseling •
•

Nama Dokt,er •
•

Diag11osa •
•

Nama obat, dosis •

•

dan cara
Pemakaian
Riwavat alergi •
•

Keluhan •
•

Pasien pernah •• Ya/tidak

datang konseling
sebelumnya:
Tindak lanjut

Pasien Apoteker
• • I I I • • • • e I • I I- • • I
 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIA'N DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)

Nama Pasien •
•

Jenis Kelamin •
•

Umur •
•

Alamat •
•

No. Telepon •
•

No Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan

Apoteker
JOMBANG, ………………..2023

(apt. Nurul Faridah. S,Farm)

 DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien •
•

Jenis Kelamin •
•

Umu:r •
•

Alamat •
•

No. Telepon •
•

No Tanggal Ca.tatan Nama Obat, Iden t:ifikasi Rekomendasi/

Pengobatan Dosis, Cara Masalah Tindak Lanjut
Pas.ien Pemberian terkait Obat
 Riwayat
penyakit

Riwayat
penggunaan
obat

Riwayat alergi

JOMBANG, ………………..2023

(apt. Nurul Faridah. S,Farm)

 FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING
OBAT (MESO)

Nama Apotek :
Alamat :
K
a
b
u
p
a
t
e
n
/
K
o
t
a
:
P
r
o
v
i
n
s
i
:
Triwulan/Tahun :

Informasi Obat
 Ben No Obat Pemberian
Informasi Pasien Na tuk Bets yang
ma Sedi digun
No Ob aan akan
at bersa
maan

Nama/ Jenis Um Ca Dosis/ Tang Tang Des

Kelam ra Waktu
•
Inisial ur gal gal r1
•
pas1 Mula Akhir
•
1n
en
1.
2.
3.
4.
JOMBANG, ………………..2023
(apt. Nurul Faridah. S,Farm)