vu

Jl..

en n
Pa al Ayat P erimaa Rctribusi Jumlah Vang
96 a Pcngujian dan atau pemerik. kebakara aan instalasi protcksi ana
dan alat atau ar Visual pcnyelamatan jiwa
Panjang =
Lebar
: •96m2x~30 • 28.800~-
Rp .

Saban - Bahan Berbahaya (

D3) ~P· . Rp
lnslalasi
2 Hidran Kebakaran
Alarm .
Pemcrcik Rp ·--········--········· . Rp
Alat Pemadam Api .
............ 2 .. l&ah . !pa:r .. x.Jl

Pesgujian dan Pcmeriksaan

p .. 1.,.50.Q . :: : ~: : : ::::r~;:®:~;~:: : : : :
2 96 b Tangga Dururat Alat Evakuasi Rp . Rp
.. Rp _ .

Rp .
3

a Raru discror selarnbat . lornbatnya 30 ( hgn puluh

) hnri
dan ianggal Penerbitan Sumi Ketetapan Retcrhitung tnbusi
1kinA n tempo pcmbaynran JllWd 1a11p,gal daerah .. ini ..

h. Kctcrlarnbntanpcuyetoran dari barn wuklu

dikcnakan deude dcngan kcrcntuan yang h yang.
ditentukan
crluku

- unuitwaiib Rctribuvi Temper tcraan K.i Rcgt.t r I

e 2
( ) Unlllk Pemenkse & Pemungu; R'1n u T:mdalmm
lonhar e 3 {Kuning) tlnruk Oillil.\ PK dan Pn

Dipindai dengan
Ar a lnsp s1 • Tanggal: 3' · I. ,.o
H sllP ng c k n

-
o. It m P ngec kan Kur ng K t r n n
Ya Tid k
li.' ._TABUNG APAR

Penempatan Benar
Peralatan layak dan mudah dicapai
Peralatan bersih
2·
IDENTIFIKASI APAR
Petunjuk instruksi penggunaan

data nomor penggunaan

Tanggal label pemeriksaan
3. BERAT ISi
Cukup (tidak, 10% dari berat normal)
4· INDIKATOR TEKANAN Tali seal pengaman

Pin pengaman
Jarum tekanan normal v
Kondisi fisik indikator
5. CORONG PENYEMPROT Bersih (tidak ada
gangguan)

Diinspeksi oleh Disetujui Mengetahui,

Petugas Ketua PJ K3 Kepala Puskesmas Nagaswidak
b J ..

(Muhamad Rivan Ali, S.Ak) (Debi Samelia. S.Kep, Ners) (drg. Kiki Ayu Marlina)

Dipindai dengan
 r inP, , I
-- ,~cc
-
- -- - -·-
--
. If II k n
I m v
n '~
r
~ Y_ Tld k Kur n
-
- --
- = --
u
-Penempatan
PAR
Bcnar ../
.,/
..f._rala n laya dan mudah dlcal!!!.
n b rsth
~
2
P ral
- - --
IDENTlFIKASI APAR
.
-
-
Petun1uk mstruksl oenzzunaan ,/
.._/
data nomor penggunaan
./
Tanggal label pemeriksaan
! 3.
BERAT ISi
Cukup (tidak, 10% dari berat normal}
c>
I

I 4.
INDIKATOR TEKANAN
Tali seal pengaman v
Pin pengaman ,./

Jarum tekanan normal J

c-:
Kondisi fisik indlkator
5.
CORONG PENYEMPROT
Bersih (tidak ada gangguan} v'

Oiinspeksi oleh Disetujui Mengetahui,

Ketua PJ K3 Kepala Puskesmas Nagaswidak

(Muhamad Rivan Ali, S.Ak)

(Debi Kia. 5.Kep, Ners) (drg. Kiki Ayu Marlina)

Dipindai dengan
 In I I/

data nomor penggunaan .,/

J
Tanggal label pemeriksaan
3.
BERATISI
Cukup (tidak, 10% dari berat normal)
4.
INDIKATOR TEKANAN
Tali seal pengaman ../
Pin pengaman v
Jarum tekanan normal v
Kondisi fisik indikator
v
5.
CORONG PENYEMPROT
J
Bersih (tidak ada gangguan)

Diinspeksi oleh Disetujui Mengetahui,

Petugas

i
Ketua PJ K3 Kepala Puskesmas Nagaswidak

(Muhamad Rivan Ali, S.Ak) (Debi Samelia. S.Kep, (drg. Kiki Ayu Marlina)

Ners)

Dipindai dengan
Ar a In p I· ( ang al:

- --
H sllPengec kn ---
o. Item P ngecekan Keterangan
Ya Tldak Kurang
1. TABUNG APAR
-
Penempatan Benar \,)

Peralatan layak dan mudah dlcapal v

Peralatan berslh J
2. IDENTIFIKASIAPAR
Petunjuk instruksi penggunaan
data nomor penggunaan J
../

Tanggal label pemerlksaan J

3.
BERAT ISi
Cukup (tidak, 10% dari berat normal)
4. J
INDIKATORTEKANAN
Tali seal pengaman
Pin pengaman L/

Jarum tekanan normal ./

._/

Kondisi fisik indikator vi

5. CORONG PENYEMPROT
Bersih (tidak ada gangguan) v
Diinspeksi oleh Disetujui Mengetahui,
Petugas Ketua PJ K3 Kepala Puskesmas Nagaswidak

(Muhamad Rivan Ali, S.Ak) (Debf.elia. S.Kep, Ners) (drg. Kiki Ayu Marlina)

Dipindai dengan
 H

I
AP
AR
1./
c/
da a nomor penggunaan
Tanggal label pemeriksaan
v'
3.
BERAT ISi
Cu up (tida , 10% dari berat normal) ../

INDIKATOR TEKANAN
v
Tali seal pengaman
Pin pengaman c>
v
Jarum tekanan normal
(./
Kondisi fisik indikator
5. CORONG PENYEMPROT
Bersih (tidak ada gangguan)

Diinspeksi oleh Disetujui Mengetahui,

Petugas Ketua PJ K3 Kepala Puskesmas Nagaswidak

?
(Muhamad Rivan Ali, S.Ak)
~
(Debi Samelia. S.Kep, Ners) (drg. Kiki Ayu Marlina)

Dipindai dengan
 ( (

mr n

.,/

.4
,./
Tall seal pen aman - --
v
Pin pengaman
Jarum tekanan normal
~
Kondisi fisik lndikator
5. CORONG PENYEMPROT
Bersih (tidak ada gangguan)

Diinspeksi oleh Disetujui Mengetahui,

Petugas Ketua P J K3 Kepala Puskesmas Nagaswidak

(Muh~.Ak) (Debi!:. S.Kep, Ners) (drg. Kiki Ayu Marlina)

Dipindai dengan
 )

-
v

v
3.
BERATISI
../
Cu up (nda , 10% dari berat normal)
4.
I DIKATOR
v
TEKANAN Tali seal
AJ
pengaman
Pin pengaman i/

Jarum tekanan normal v

5.
Kondisi fisik indikator
CORONG ./

Diinspeksi oleh Disetujui Mengetahui,

Petugas Ketua PJ K3 Kepala Puskesmas Nagaswidak

~
~
(Muhamad Rivan Ali, S.Ak) (Debi Samelia. S.Kep, Ners) (drg. Kiki Ayu Marlina)

Dipindai dengan
 In I \ r n ~ I·
-..-
H ~ !!_g_~ n
It m P n k n K t r ng n
Ya Tidak Ku r ang
1.
--
TABUNGAPAR
-- ~

Penempatan Benar v
Peralatan layak dan mudah dlcapal v
, Peralatan berslh v
2. IDENTIFIKASI APAR
) Petunjuk instruksi penggunaan t./

data nomor penggunaan v

I
Tanggal label pemeriksaan v'
3. BERATISI
Cukup (tidak, 10% dari berat normal) \/
4. INDIKATOR TEKANAN
Tali seal pengaman v
Pin pengaman v
Jarum tekanan normal v
Kondisi fisik indikator J
5. CORONG PENYEMPROT
Bersih (tidak ada gangguan) J

Diinspeksi oleh Disetujui Mengetahui,

Petugas Ketua PJ K3 Kepala Puskesmas Nagaswidak

~ ~
(Muha mad Rivan Ali, S.Ak) (Debi Samelia. 5.Kep, (drg. Kiki Ayu Marlina)
Ners)

Dipindai dengan
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAGASWIDAK
~ Jin. A. YanilorongGumay Gang Bangdes No. 46 Rt. 22
KelurahanEmpatBelasUluKecamatanSeberangUluDua Palembang 30264
Telp: (0711) 514455 SMS Center: 08117157879 E-mail: puskesmasnagaswidak@yahoo.co.id

Checklist
Pemeriksaan Masa Kadaluarsa APAR
Puskesmas Nagaswidak
Tahun 2023

PemeriksaanBulan
No. APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. APAR Lantai 1 J J
J v
2. APAR Lantai 2 J L/ v ./

Mengetahui,
Petugas

7
Muhamad Rivan Ali

Dipindai dengan CamScanner

Dipindai dengan CamScanner
 nAt1 r

USK

h tkllst
Jalur vakuasl
Pusk sma NRga wldak Tahun 2023
,-

Pemerlks an
No. JalurEvakuasi
1 2 3 4
~5 6Bulan 7 8 9 10 11 12
...... - -
v
-
1. Jalur Lantai 1 J v J
.._ - -
../
-
./ ./ - - -- - -
2. JalurTangga V'

3. Jalurlantai 2 ./ I./ t/ ,/

I
I

I
4.
Titik kumpul v i./ J v

Mengetahui,
Petugas

Muhamad Rivan Ali, S.Ak

Dipindai dengan CamScanner

Dipindai dengan CamScanner