KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN. M. F DENGAN

DIAGNOSA INFAKSI GIGI 28 DAN 38
DI RUANG IBS RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

NAMA : Julkipli. S.Kep., Ns

NIK : 1986020220140601
RUANGAN : IBS

KOMITE KEPERAWATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
TAHUN 2022

1
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN. M. F

DIAGNOSA INFAKSI GIGI 28 DAN 38
DI RUANG IBS RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

NAMA : Julkipli. S.Kep., Ns

NIK : 1986020220140601
RUANGAN : IBS

Telah disetujui pada tanggal : ……………………….

Ka. Komite Keperawatan Ka. Sub Kredensial

Ns. NAFIB LUDFIA ROCHMATIN, S.Kep Ns. MARLIANI, S. Kep

PENDA I NIP. 199011082022022001 PENGATUR NIP. 198907152019022002

2
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Nama : Tn. M Firmansyah
Tanggal Lahir/Umur : 23 thn ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
No RM : 13 76 38
Jenis Kelamin : Pria
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: 21 11 2022 KAMAR OPERASI: Alergi Obat:
WAKTU 1 JAM □ Ya, Jenis
OPERASI Elektif 1 Obat:.......................................
Masuk Ruang 10.00WITA DIAGNOSA PRE OPERASI:  Tidak
Persiapan
Masuk Kamar 10.45WITA Infaksi Gigi 28 dan 38 Jenis Operasi:
Operasi  Elektif Emergency
Anastesi Mulai 10.45WITA □ One Day Car Re-operasi
Anastesi Selesai 12.10WITA DIAGNOSA POST
Operasi Mulai 11.00WITA OPERASI Jenis Anastesi
Operasi Selesai 12.00WITA Odontektomi gigi 28 dan 38 GA ETT
Keluar Kamar 12.10WITA TINDAKAN RA Spinal
Operasi Odontektomi gigi 28 dan 38 □ LA
Masuk RR 12.10WITA
Keluar RR 13.00WITA
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 Dr. Tri Nurahman Sp. D Perawat Sirkuler Ns. Azhari
BM o Akbar
k
t
e
r
A
n
a
s
t
e
s
i
Dokter Anastesi Dr. Bagus Fajar N Sp. A Perawat Instrumen Ns. Julkipli
AN s
i
s
t
e
n
A
n
a
s
3
 t
e
s
i
Asisten Bedah Ns. Budi Zulfikri P Petugas Lain/Penata Ns. Isnaini Fitri
e
r
a
w
a
t
A
n
a
s
t
e
s
i
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien megeluh: √ Cemas √ Nyeri Pusing □ Haus □ Mual
□ ................ □ ................... □ .................. □ ...................... □ ............
....

DATA OBYEKTIF
Vital Sign TD: 110/70 Nadi: 89 RR: 20 Suhu: 36 oC SaO2 99 %
mmHg x/mnt x/mnt
BB: 60 kg TB: 172 cm
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
√ Normal □ Batuk/pilek √ Normal □ Kelainan ............................
□ Asma □ Terintubasi bawaan jantung √ Normal ............................
□ Napas □ ......................... Hipertensi □ GCS:
dibantu . □ Perdarahan □ ................... E4V5M6
..........
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
□ Normal □ Gagal Ginjal √ Normal  Terpasang  Normal
□ ..... □ ......................... NGT  Fraktur
. □ Hepatitis  □ .............................
...................................
DATA PENUNJANG RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAIN
LABORATORIUM Tgl 19-11- Panoramik Gigi EKG Sinus Rhytm
2022
Gula darah sewaktu 110 mg/dL
KETERANGAN LAIN

4
 DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
√ Cemas berhubungan dengan □ Laksanakan protap interaksi sosial
 Ancaman terhadap status kesehatan  Laksanakan orientasi pre operasi
√ Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan  HE prosedur operasi
 ...........................................................................  Kolaborasi pemberian premedikasi
 ...........................................................................  Monitor efek pemberian premedikasi
 ajarkan teknik distraksi
 Nyeri akut/kronis berhubungan dengan  Kaji skala nyeri
 Agens pencedera fisiologis  Memberikan posisi yang nyaman
 ..........................................................................  Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
□ Kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika

□ Risiko cedera berhubungan dengan □ Cek kelengkapan dokumen pre operasi
 Efek obat anastesi □ Menyiapkan mesin anastesi
 Tindakan pembedahan □ Menyiapkan alat dan obat anastesi
 ........................................................................ □ Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan
□ Melakukan sign in

□ Risiko gangguan keseimbangan cairan □ Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
dan elektronik berhubungan dengan □ Kolaborasi pemasangan cairan intra vena
 Perdarahan intra operatif □ Observasi intake output
 ............................................................................... 


TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen  Lengkap □ Tidak,...................
pre operasi
 Memperkenalkan diri petugas kamar operasi pada pasien  Ya □ Tidak,...................
 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan  Pasien mengerti □ Tidak,...................
 Memberikan HE tentang prosedur operasi  Pasien mengerti □ Tidak,...................
 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anastesi)  Ya □ Tidak,...................
 Memasang/evaluasi akses intravena  Lancar Lokasi: Tangan □ Tidak,...................
kiri
Ukuran: 18 Nama
pemasang: perawat
igd
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan Supine □ Lateral
□ Litotomi
 Menyiapkan mesin anastesi  Siap □ Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat anastesi  Siap □ Tidak,...................
 Membantu pemberian premedikasi  Ya □ Tidak,...................
 Memonitor efek pemberian premedikasi  Ya □ Tidak,...................
 Menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan  Siap □ Tidak,...................
 Menyiapkan lingkungan kamar operasi  Siap □ Tidak,...................
 Melakukan sign in  Ya □ Tidak,...................
 Memberikan antibiotika sesuai instruksi dokter  Ya □ Tidak,...................
5
 Jenis: Ceftriaxone
1gr
Jam: 10.00 WITA
Keterangan Lain

Nama Perawat: Julkipli Tanda Tangan

INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD: 110/80 mmHg Nadi: 80 x/mnt
Data Obyektif: Suhu OK: 17oC
RR: 20 x/mnt Suhu: 35,6 oC SaO2: 99%
Kelembaban 45 %
Skala Nyeri: 4
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang
diberikan
□ Set dasar  Set jas operasi □ Microscope  GA
Set Odontektomi□  Set drapping □ C-arm ..................................
........................................... □ ........................................... □ .......................................... RA Spinal
□ LA

B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)

Napas spontan  Hemodinamik stabil
□ DPO  Normal
Napas dibantu □ Hipotensi  Composmentis  Kateter Urin
Terintubasi □ Hipertensi □ ........................................... □ ..................................
□ ...........................................
□ ........................................... □ ........................................... .........
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu
 Puasa Normal □ Supinasi   Selimut/matras
□ Terpasang NGT Terpasang gips Litotomi penghangat
□ ...........................................
□ ........................................... □ Lateral kiri  □ Cairan hangat
□ ...........................................
□ ........................................... Trendelenburg □ Infuse warmer
□ Lateral kanan  □ ..................................
...................... ..........
□ Pronasi  ......................
□ Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy
Ukuran: Nama Pemasang: dr. Y □ Bipolar □ Monopolar
□ NGT No:................Nama Pemasang: Alat bantu Posisi Pasien
□ Lateral support □ Head ring
 Bantal □ Stirups
 Arm board □ ..................................
............
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
□ Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: □ Siapkan peralatan resusitasi
 Sekresi trakeo bronkial □ Bebaskan jalan napas
6
  ....................................
 Hipotermi berhubungan dengan:
 Pemajanan pada lingkungan yang dingin
 ...................................
□ Risiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan:
 Imobilisasi fisik
 ....................................
□ Risiko injury berhubungan dengan:
 Penggunaan diatermy
 ....................................
□ Risiko kurang volume cairan berhubungan □
dengan:
 Kehilangan volume cairan aktif
 .....................................
 Risiko infeksi berhubungan dengan:
 Efek prosedur invasif
 .....................................
Nama Perawat
Pengkaji Julkipli
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Mendampingi dan mengantar pasien pindah ke  Pasien di meja Operasi didampingi tim operasi
meja operasi
 Memberi dukungan psikologis,
mengkomunikasikan setiap tindakan yang
akan dilakukan dan menjaga privacy pasien
 Memasang bedside monitor dan melakukan
observasi vital sign
 Kolaborasi dalam pemberian anastesi
 Mengatur posisi pasien untuk pembedahan
serta mencegah terjadinya cedera akibat
posisi pembedahan
 Melakukan pencegahan kerusakan
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
□
□ Observasi pemasangan packing tenggorokan
□ .....................................................................................................
□ Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
 Berikan selimut hangat pada pasien
 Observasi vital sign
 Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
□ Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan
pembedahan
□ Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan
□ Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit
□ Monitor keutuhan kulit yang tertekan
□ ......................................................................................................
□ Periksa kesiapan diatermi plat
□ Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi
□ Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan
kering
□ Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi
□ Lakukan penghitungan intraoperatif
□ Lakukan time out sign out
□ Monitor pemasangan torniquet
Observasi intake dan output
□ Catat jumlah perdarahan
□ ......................................................................................................
 Lakukan general precaution
 Siapkan alat operasi secara steril
 Lakukan desinfeksi area operasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Tanda Tangan Perawat Pengkaji
EVALUASI
 Pasien menyatakan siap menjalani operasi
□ Pasien masih cemas
 Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik
 Pemberian anastesi berjalan lancar
 Posisi diatur, cedera tidak terjadi
□ Ada cedera akibat posisi pembedahan
 Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
7
integritas kulit yang tertekan dengan □ Ada kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan
memberi alas lembut, mengikat dengan baik
dan mengobservasi keutuhan kulit yang
tertekan
□ Mencukur daerah operasi  Daerah operasi bersih
□ Tidak diperlukan pencukuran daerah operasi

FORM PENGHITUNGAN
Jenis/Nama Penghit Penamba Total Penghitun Penambaha Total Penghitungan
item yang un gan han tamb gan n kedua tambah an akhir
dihitung awal item ah an pertama
Set Odoontektomi Lengkap Lengkap
Kassa Lengkap Lengkap
Bisturi/Jarum Lengkap Lengkap

Penghitungan Penghitungan Penghitunga Keterangan

awal pertama n akhir
Nama & tanda
tangan perawat
instrumen
Nama & tanda
tangan perawat
sirkuler
Benar penghitungan  Ya  Tidak. Jika tidak, sepengetahuan dokter Ya  Tidak
Dilakukan x-ray Ya  Tidak

POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengeluh: Mual Nyeri □ Pusing □ Haus  Kedinginan
...................... □ .................... □ ...................... □ ............................. □ ....................
..... ... ....
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD: 110/70 Nadi: 88 RR: 20 x/mnt Suhu: 35,5oC SaO2: 98 %
mmHg x/mnt
Skala nyeri: 6
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
 Napas spontan □ Terpasan  Normal □ Hipotensi  Normal .....................
□ Napas dibantu g OTT □ Hipert □ ...................... □ DPO
................................ □ Menda ensi ....
.... pat terapi □ Perdar □ ......................
oksigen ahan ....
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
□ Normal □ ........................  Normal □ Terpasang ☑Normal □ ....................
□ Kateter urin ..... □ Puasa NGT □Fraktur
...................... □ .................... □ ...................... □ .............................
....... ... ....
....................... □ ......................
8
 ....... ....
DATA PENUNJANG RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA
LABORATORIUM

KETERANGAN LAIN

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN

□ Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan
 Sekresi trakheobronchial
 ................................................
 ................................................
□ Nyeri akut berhubungan dengan
 Agen pencedera fisik
□ Risiko cedera/kecelakaan berhubungan
dengan
 Efek obat anastesi
 Tindakan pembedahan
 ...............................................
□ Risiko gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit berhubungan
dengan
 Perdarahan post operasi
 ..............................................
 Hipotermi berhubungan dengan:
 Pemajanan pada lingkungan yang dingin
 ...................................
□ Siapkan peralatan resusitasi
□ Bebaskan jalan napas
□ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
□ Bersihkan sekret pada jalan napas
□ Kaji skala nyeri
□ Memberikan posisi yang nyaman
□ Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
□ Kolaborasi dengan dokter
□ Kaji risiko jatuh
□ Laksanakan protap risiko jatuh
□ Pantau efek penggunaan obat anastesi

□ Observasi vital sign dan keadaan umum pasien
□ Kolaborasi pemberian cairan intravena
□ Observasi intake output
□ Observasi tanda perdarahan

□ Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
 Berikan selimut hangat pada pasien
 Observasi vital sign
 Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
 Berikan cairan infus hangat

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Melakukan handover pasien  Terlaksana dengan baik
 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan  Posisi pasien supinasi
□ .................................................................
□ Memberikan terapi oksigen □ Ya, ..........................................................
 Mengobservasi vital sign  Pasien terobservasi (terdokumentasi pada
catatan anastesi)
 Mengobservasi intake dan output  Ya □ Tidak
 Mengobservasi kondisi luka operasi  Tidak ada tanda perdarahan aktif
□ Ditemukan tanda perdarahan aktif
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik  Ya □ Tidak
□ ...........................
.....
□ Melakukan kolaborasi manajemen mual/muntah □ Ya □ Tidak
9
 □ ...........................
.....
 Melakukan pencegahan/penanganan pasien  Ya dengan □ Tidak
hipotermi/menggigil cairan infus
hangat
warmer banket
□ Melakukan penilaian Bromage score Nilai: ............................................................
 Melakukan penilaian aldrette score Nilai: 10
 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama  Ya □ Tidak
proses recovery
 Evaluasi kondisi pasien sebelum pindah ke ruang perawatan/pulang ke rumah
Kesadaran: Nadi: 88 x/mnt Saturasi: 99% Skala Nyeri: 2 (1-10) TD : 110/60
mmHg Suhu: 36,8oC Bromage score: Aldrette score: 10 RR : 20 x/mnt Keluhan lain:
 Handover dengan petugas ruangan
KETERANGAN LAIN

Nama Tanda Tangan

Perawat:

Julkipli

10
11