CHECK LIST OBSERVASI

ORAL HYGIENE
(MEMELIHARA KEBERSIHAN MULUT)

No Aspek Yang Dinilai Pelaksanaa Bobot

n
Keterangan
Bena Sala
r h
Fase Pre Interaksi
1 lihat catatan keperawatan 1
2 Persiapkan alat: 1
 Tongue spatel - NaCl
0,9%
 Lidi kapas - Boraks
Gliserin
 Bengkok besar - Perlak
 Deppers - Alas
perlak
 Pinset/klem - Tisu
- Kom kecil
- sikat gigi dan pasta gigi
- gelas berisi air
3 Cuci tangan 1
Fase Orientasi
4 Ucapkan salam 1
5 Jelaskan tujuan dan prosedur dilakukan 1
tindakan serta kontrak waktu
Fase Kerja
6 Atur posisi pasien dengan cara 1
miringkan kepala pasien dan
bentangkan perlak serta alasnya
dibawah dagu
7 Letakkan bengkok besar didekat pipi 1
pasien
8 Berikan air kepada pasien untuk 1
 berkumur
tampung air bekas kumur-kumur pada
bengkok.
9 Berikan sikat gigi yang telah dibubuhi 1
pasta gigi secukupnya.
Berikan kesempatan kepada klien untuk
menyikat giginya sampai bersih., jika
telah selesai berikan air bersih untuk
berkumur kembali.
Letakkan sikat gigi pada gelas yang 1
telah kosong
(lanjutkan ke langkah no 14)
Pada pasien dengan penurunan
kesadaran (tidak mampu menggosok
gigi):
10 Buka mulut pasien, tangan kiri menekan *1
lidah pasien dengan tongue spatel/sudip
lidah, kemudian tangan kanan menjepit
deppers dengan pinset , lalu dicelupkan
kedalam NaCl dan diperas sedikit
11 Bersihkan rongga mulut seluruhnya *1
sampai bersih mulai dari Langit-langit,
gigi bagian dalam ke bagian luar, gusi,
lidah
12 Apabila pasien mengalami stomatitis *1
oleskan boraks gliserin pada bagian
yang sakit dengan menggunakan lidi
kapas
13 Bersihkan bibir dengan deppers yang *1
telah dicelupkan kedalam NaCl
14 Oleskan boraks gliserin secukupnya 1
pada bibir menggunakan lidi kapas
15 Angkat bengkok yang berisi, deppers, 1
lidi kapas , tisu dan pinset yang kotor
16 Bersihkan daerah sekitar mulut dengan 1
tisu
17 Angkat perlak dan alasnya dan letakkan 1
di rak
18 Rapikan pasien 1
Fase Terminasi
19 Evaluasi respon klien terhadap tindakan 1
20 -Rapikan alat-alat (membawa ke tempat 1
cucian untuk dibersihkan dan
dikembalikan ke tempat masing-
masing)
-cuci tangan
21 Dokumentasikan 1
Jumlah skor 18/
*22

Tanggal:
Nilai

Pembimbing

Siswa

NILAI CEKLIST = Jumlah tindakan yg dilakukan (YA) X 100

18/*22

NILAI PRETEST/ RESPONSI = (nilai dalam puluhan)

NILAI AKHIR = NILAI CEKLIST + NILAI RESPONSI