Nama Peserta
Tanggal Pelaksanaan Ujian
N Nilai
Aspek yang dinilai
o
0 1 2
B Alat
1 Trolly
4 Celemek
11 Waslap 3 buah
12 Sabun mandi
14 Bedak
15 Bengkok
2 Mencuci tangan
D Tahap Orientasi
E Tahap Kerja
Membasuh muka
[Type here]
Membasuh Lengan
Membasuh Punggung
Membasuh kaki
E Tahap Terminasi
3 Membereskan alat
4 Mencuci tangan
F Evaluasi Responsi
Jumlah
KETERANGAN:
0 = Tidak dilakukan